法律依據:病歷書寫的基本標準
第壹條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、圖像、切片等材料的總和，包括門診(急診)病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、體檢、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲取相關信息，並對醫療活動記錄進行匯總、分析、整理的行為。
第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範。