見證人姓名:
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大約在{\\ F3 。}
以上屬實，否則願意承擔法律責任。
簽名(按手印):
年月日
註:證人必須附上身份證復印件。
法律依據:《工傷保險條例》第十四條職工有下列情形之壹的，應當認定為工傷: (壹)因工作原因在工作時間、工作場所受到事故傷害的；(二)工作時間前後，在工作場所，從事與工作有關的準備性或者收尾性工作而受到事故傷害的；(三)在工作時間和工作場所，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；(四)患有職業病的；(五)因工出差期間，因工作原因負傷或者下落不明的；(六)在上班途中，受到機動車事故傷害的；(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。