基於:
1.當患者午飯後發生車禍時，麻醉醫生和外科醫生應意識到食物反流和誤吸的可能性，開顱手術時應選擇氣管插管全麻。
2.術中出現1次誤吸後，未改為氣管插管全麻，導致復發死亡。
3.從死後屍檢顱內情況來看，血腫量和腦損傷程度都沒有達到開顱手術的指征，醫院選擇了錯誤的指征進行手術。
特殊性:本病例為急診病歷，病情急，變化快。在處理多發傷時，術前檢查準備不充分，對術中可能出現的意外不太了解。