致：
本公司鄭重聲明，根據《政府采購促進中小企業發展暫行辦法》（財庫[2011]181號）的規定，本公司為______（請填寫:中型、小型、微型）企業。即，本公司同時滿足以下條件：
1.根據《工業和信息化部、國家統計局、國家發展和改革委員會、財政部關於印發中小企業劃型標準規定的通知》（工信部聯企業[2011]300號）規定的劃分標準，本公司為______（請填寫:中型、小型、微型）企業。
2.本公司參加______（采購人）的______項目采購活動提供本企業制造的貨物，由本企業承擔工程、提供服務，或者提供其他______（請填寫：小型、微型）企業制造的貨物。本條所稱貨物不包括使用大型企業註冊商標的貨物。
本公司對上述聲明的真實性負責。如有虛假，將依法承擔相應責任。
特此聲明！
聲 明 人: (投標供應商名稱、公章)
法定代表人： （簽名或蓋章）
日 期：
說明：
1、填寫前請認真閱讀《工業和信息化部、國家統計局、國家發展和改革委員會、財政部關於印發中小企業劃型標準規定的通知》（工信部聯企業[2011]300號）和《財政部 工業和信息化部關於印發＜政府采購促進中小企業發展暫行辦法＞的通知》(財庫[2011]181號)相關規定。