申請人:
受傷員工:
是否參加工傷保險:
社會保險登記證號:
申請人與受傷雇員之間的關系:
申請人地址:
郵政編碼:
聯系人:
聯系電話號碼:
法律文件送達地址:
填表日期:年月日
勞動和社會保障部系統
員工姓名:
性別:
出生日期:
身份證號碼:
聯系電話號碼:
家庭住址:
郵政編碼:
工作單位:
郵政編碼:
法定代表人:
聯系電話號碼:
單位地址:
職業、工作類型或職位:
參加工作:
時間:
申請工傷或按工傷處理:
事故發生時間:
診斷時間:
受傷部位或疾病名稱:
接觸職業危害的時間:
接觸職業危害的崗位:
職業病名稱:
受傷的簡要描述(附頁):
用人單位應當自職工受到事故傷害之日或者職業病診斷鑒定之日起30日內，向市勞動和社會保障局提交工傷認定申請材料。遇有特殊情況，經市勞動和社會保障局同意，申請時限可適當延長，但最長不得超過30日。未在上述期限內提交的，由用人單位承擔該期間符合《工傷保險條例》規定的工傷待遇等相關費用。
受傷員工或親屬的意見:
我認為符合《工傷保險條例》第三章第()項的規定，應當認定為。(工傷或視同工傷)
本人自願選擇(□委托單位代簽；□從市勞動和社會保障局領取；□郵寄送達；——委托郵寄至單位領取、送達)作為本次工傷認定過程中各類法律文書的送達方式。(註:請在您選擇的□內致電？並按下手印。)
簽名:
年月日
雇主的意見:
法定代表人簽名:
郵票
年月日
勞動保障行政部門審查資料和受理意見:
郵票
年月日
法律依據:《工傷保險條例》第十七條職工遭受事故傷害或者依照職業病防治法的規定被診斷、鑒定為職業病的，其所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。特殊情況下，經社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。
用人單位未按照前款規定申請工傷認定的，工傷職工或者其近親屬、工會組織可以自事故傷害發生之日或者被診斷鑒定為職業病之日起1年內，直接向用人單位所在地的社會保險行政部門申請工傷認定。
按照本條第壹款規定，應當由省級社會保險行政部門認定的事項，按照屬地原則由用人單位所在地設區的市級社會保險行政部門辦理。
用人單位未在本條第壹款規定的期限內提出工傷認定申請的，在此期間符合本條例規定的工傷待遇等相關費用由用人單位承擔。
《工傷保險條例》第十八條申請工傷認定應當提交下列材料:
(壹)工傷認定申請表；
(二)與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)；
(3)醫學診斷證明或職業病診斷證明(或職業病診斷證明)。
工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工的受傷程度等基本信息。
工傷認定申請人提供的材料不齊全的，社會保險行政部門應當壹次性書面告知申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知補正材料後，社會保險行政部門應當受理。