蘇州市人民政府令。102《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》已經2007年9月8日市政府第77次常務會議討論通過，現予發布。市長；李巖2007年10月17日蘇州市社會基本醫療保險管理辦法目錄1第壹章2第二章3第三章4第五章6第六章7第七章8第九章10第十章11第壹章總則第壹條為保障全體社會成員的基本醫療需求，為建立與全面建設小康社會相適應的可持續的社會醫療保險制度，促進經濟社會和諧發展，根據有關法律法規，結合本市實際，制定本辦法。第二條政府負責組織實施社會醫療保險，遵循以下原則:社會醫療保險水平應當與經濟社會發展水平相適應；用人單位及其職工和其他社會成員應當參加社會醫療保險；社會醫療保險實行屬地管理；社會醫療保險費根據用人單位、個人和財政的承受能力合理分擔；建立以基本醫療保險為基礎、補充醫療保險和社會醫療救助相結合的多層次社會醫療保險體系。第三條市勞動和社會保障局(以下簡稱勞動和社會保障行政部門)負責全市社會醫療保險政策的制定、組織實施和監督管理，以及醫療保險基金的籌集、管理和監督檢查。縣級勞動和社會保障行政部門負責本行政區域的醫療保險管理工作。市、縣級市社會保險基金管理中心(以下簡稱社保經辦機構)具體承擔社會醫療保險基金的籌集、使用、管理和檢查等醫療保險事務。第四條衛生、食品藥品監管部門應當配合醫療保險制度改革，同步推進醫藥衛生體制改革，探索精神病按病種付費和先行賠付制度，加強醫療衛生從業人員職業道德教育，規範醫療和經營行為，滿足參保人員基本醫療服務需求。第五條社會保障監督委員會由財政、審計部門和人大代表、政協委員、工會代表、參保人員代表組成，依法監督醫療保障政策執行和基金管理。衛生、食品藥品監管、財政、物價、民政、公安等部門按照各自職責，做好社會醫療保險管理工作。第二章保險範圍和對象第六條社會醫療保險根據參保對象及其繳費水平的不同，可分為職工醫療保險、居民醫療保險和學生醫療保險。第七條職工醫療保險是強制性的社會保險。本市行政區域內的國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體工商戶和其他組織(以下簡稱用人單位)，應當按照屬地管理原則參加職工醫療保險。用人單位的職工、個體經營者和其他靈活就業人員、退休人員(以下簡稱參保職工)，應當依法參加職工醫療保險。參加職工醫療保險的六級以上殘疾軍人(以下簡稱殘疾軍人)，可按規定享受職工醫療保險優惠政策。在本市辦理就業登記的外國人和港澳臺人員，可按規定參加職工醫療保險。第八條居民醫療保險是由政府組織實施的個人繳費與財政補貼相結合的醫療保險制度。參保人員為下列人員: (壹)具有本市戶籍，未享受職工醫療保險待遇，且男年滿60周歲、女年滿50周歲的城鎮居民(以下簡稱老年居民)。(2)具有本市戶籍，持有《中華人民共和國殘疾人證》在勞動年齡範圍內，完全喪失或大部分喪失勞動能力的殘疾人(以下簡稱重度殘疾人)。(三)本市1957年底前參加工作，1961至1965期間辭職，80年代初已辦理社會救濟證的人員(以下簡稱“被裁減人員”)。(四)按照被征地農民基本生活保障的有關規定，按月發放生活補貼的征地維修人員(以下簡稱征地維修人員)。(五)具有本市戶籍，在勞動年齡範圍內參加職工醫療保險有困難的失業人員(以下簡稱失業人員)。第九條學生醫療保險是由政府組織、家庭繳費、財政和用人單位補貼的醫療保險制度。被保險人為下列人員: (壹)在本市托兒所、幼兒園、小學、初中、高中、中專、技校、職業學校(不含大專)就讀的學生和兒童(以下簡稱中小學生)；(二)在本市各類高等院校接受過普通高等教育的全日制本科生、非全日制研究生、職業院校學生、技工學校和職業學校學生(以下簡稱大學生)；(三)未入學且年齡在18周歲以下的兒童、嬰幼兒，父母為本市戶籍且子女在外地學校(不含外國及港澳臺地區學校)就讀的學生(以下簡稱子女)。第十條離休幹部醫療保險根據國家和省市的有關規定，由社保機構實行統籌管理。第三章職工醫療保險第十壹條職工醫療保險基金包括基本醫療保險基金、地方補充醫療保險統籌基金和大額醫療費用社會統籌基金。(壹)基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按全部職工工資總額的9%繳納，在職職工按本人工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業人員由個人按照職工醫保繳費基數的11%按月繳納。職工醫療保險繳費基數的上下限由市勞動和社會保障行政部門會同財政部門提出，報市政府批準後每年公布。(二)地方補充醫療保險費由用人單位繳費(不含財政全額撥款的機關事業單位)、靈活就業人員繳費、基本醫療保險統籌基金轉移支付和財政補貼構成。用人單位按月繳納全部職工工資總額的1%，社保經辦機構從基本醫療保險費率中提取1%，按月轉入地方補充醫療保險統籌基金；本級社會保險統籌地區(以下簡稱統籌地區)按照每名退休人員每年100元的標準納入當年財政預算，直接撥付到地方補充醫療保險統籌基金專戶。靈活就業人員由個人按照1%的靈活就業人員醫療保險繳費基數按月繳納。(三)大額醫療費用社會基金來源為參保職工每人每月5元，由在職職工和退休人員繳納。政府機關、事業單位和由政府全額撥款的人員在參加基本醫療保險的基礎上按有關規定享受國家公務員醫療補助。企業在按規定參加統籌地區基本醫療保險的基礎上，可為本單位參保人員超重部分的補貼建立補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額3%以內的部分可從成本中列支。第十二條基本醫療保險基金分為醫療保險個人賬戶和基本醫療保險統籌基金兩部分。(壹)社保經辦機構為參保職工建立醫療保險個人賬戶，個人賬戶的錄入標準和使用範圍為:1。在職職工個人賬戶按照本人繳納工資總額的壹定比例記入。其中:45周歲以下的職工，按本人繳費工資總額的3%記入；45周歲以上(含45周歲)的職工，按本人繳費工資總額的4%記入。2.退休人員個人賬戶按年齡段確定:70周歲以下的按每年800元計發；70歲以上(含70歲)全年按950元入賬；建國前參加革命工作的老工人，全年記為1200元。從企業退休的勞動模範個人賬戶在上述標準基礎上另行增加，其中:全國勞動模範每年增加400元，省級勞動模範每年增加300元，市級勞動模範每年增加200元。3.參保職工個人賬戶主要用於支付符合規定的門診醫療費用。往年個人賬戶可用於支付符合規定的門診費用，也可用於支付住院醫療費用的自費部分。4.參保職工個人賬戶往年余額超過3000元的，可按自願原則於每年4月向市社保經辦機構提出申請，申領市全民健身活動中心健身卡。往年賬戶余額在3000元以上6000元以下的，可以將不超過500元的個人賬戶資金轉入健身卡；往年賬戶余額在6000元以上，可以將不超過1000元的個人賬戶資金轉入健身卡。健身卡只能在指定的運動場所健身，不得用於健身以外的其他消費。5.養老金實行異地社會化發放的地方，已辦理異地長期居住醫療手續且未辦理特定門診項目的退休人員，每年4月，經社保經辦機構批準，通過養老金社會化發放渠道壹次性支付其醫療保險預劃個人賬戶和以前賬戶余額。(二)用人單位繳納的基本醫療保險費除個人賬戶外的部分作為基本醫療保險基金，由社保機構管理，統籌使用。基本醫療保險統籌基金主要用於支付參保職工在定點醫療機構和門診特定項目的醫療費用。第十三條參保職工在符合規定的定點醫療機構或零售藥店發生的門診醫療費用，由個人賬戶支付。個人賬戶用完後發生的門診醫療費用，在2500元以內的，由當地補充醫療保險統籌基金按照在職職工60%、退休人員70%的標準給予補助。第十四條具體門診項目包括:尿毒癥透析、惡性腫瘤放化療、器官移植術後抗排異藥物治療、重性精神病(包括精神分裂癥、重性抑郁癥、伴精神病性癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙)、老年性白內障、家庭病床。上述門診特定項目經定點醫療機構診斷並經社保經辦機構確認後，在結算年度內符合門診特定項目支付條件的費用，由基本醫療保險統籌基金按照以下比例支付: (壹)尿毒癥透析、器官移植後抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療的藥物和治療費用累計在4萬元以內(含4萬元)的部分，由基本醫療保險統籌基金按照90%的比例支付；4萬元至65438+萬元(含65438+萬元)，基本醫療保險統籌基金支付95%。(二)使用重性精神疾病精神藥品發生的費用，在2000元以內的，由基本醫療保險基金按90%的比例支付。(3)門診老年性白內障超聲乳化及人工晶體植入手術費用，低於2400元的，由基本醫療保險統籌基金按照90%的比例支付。(四)家庭病床醫療費用以180天為壹個結算周期，每個結算周期起付標準為400元。超過起付標準且累計在3000元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金按照90%的比例結算。第十五條在結算年度內，參保職工在符合規定的定點醫療機構發生的起付標準以上、最高支付限額以內的住院費用，由基本醫療保險統籌基金和參保職工按比例結算: (壹)參保職工住院起付標準根據醫院等級不同確定:市級以上醫院首次住院起付標準，職工為800元，退休人員為700元；區(縣)級醫院、專科醫院首次住院起付標準為在職職工600元，退休人員500元；鄉鎮等基層醫院第壹次住院的起付標準是職工和退休人員都是400元起。當年第二次住院的起付標準為該院第壹次起付標準的50%；當年第三次(含)以上住院起付標準統壹為200元。連續住院超過180天的員工，每180天結算壹次，超過180天的部分按再次住院處理。起付標準以內的醫療費用由參保職工自行承擔。(二)參保職工住院費用超過起付標準，最高支付限額65438+萬元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金和個人按累計結算年度分期支付。其中，4萬元(含4萬元)以下部分，基本醫療保險基金按在職職工90%和退休人員95%的比例支付；4萬元至65438+萬元(含65438+萬元)，基本醫療保險統籌基金按95%的比例支付。第十六條。參保職工住院和門診特定項目醫療費用在結算年度內累計超過65438+萬元的部分，由大額醫療費用社會* * *基金支付，個人承擔5%。第十七條殘疾軍人參加職工醫療保險個人不繳費，由用人單位按每人每年8000元的標準，每年年初壹次性繳納。建立殘疾軍人專項基金，單獨核算，專款專用。(壹)社保經辦機構為殘疾軍人建立模擬個人賬戶，費用為每人每年1.500元。殘疾軍人門診符合規定的醫療費用，先由個人賬戶支付，個人賬戶用完後發生的費用，由殘疾軍人專項基金支付90%，個人承擔10%。模擬個人賬戶不歸個人所有，不能繼承。當年結余可結轉下年使用。(二)符合規定的殘疾軍人住院費用，由殘疾軍人專項基金按95%的比例支付，個人承擔5%的責任。(三)殘疾軍人舊傷復發發生的醫療費用，按工傷保險有關規定結算。特指醫療保險。
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