申請企業：
申請行業： 專業：
申請性質： 等級：
申請日期： 年 月 日
國家安全生產監督管理總局制
壹、基本情況表
申請企業
地 址
企業性質
安全管理機構
員工總數 人； 專職安全管理人員 人； 特種作業人員 人。
固定資產 萬元 ； 主營業務收入 萬元。
倒班情況 □有 □沒有
倒班人數及方式
法定代表人 電 話 傳 真
聯 系 人 電 話 傳 真 手 機 電子信箱
本次申請 □初次評審 □延期
□壹級 □二級 □三級
本次申請前本專業曾經取得的標準化等級：□壹級 □二級 □三級 □無
本次申請的專業外，已經取得的企業安全生產標準化專業、等級和時間：
如果企業是某企業集團的成員單位，請註明企業集團名稱：
如果已取得職業健康安全管理體系認證證書，請註明證書名稱和發證機構：
本企業安全生產標準化自評小組主要成員 姓名 所在部門 職務/職稱 電話 備註
組長
成員
二、企業重要信息表
1．企業概況：
2.近三年本企業重傷、死亡或其他重大生產安全事故和職業病的發生情況：
3.安全管理狀況(主要管理措施及主要績效)：
4.有無特殊危險區域或限制的情況：
三、其他事項表
1.企業是否同意遵守評審要求,並能提供評審所必需的真實信息?
□是 □否
2.企業在提交申請書時，應附以下文件資料：
◇安全生產許可證復印件(未實施安全生產行政許可的行業不需提供)
◇工商營業執照復印件
◇安全生產標準化管理制度清單
◇安全生產組織機構及安全管理人員名錄
◇工廠平面布置圖
◇重大危險源資料
◇自評報告
◇自評扣分項目匯總表
◇評審需要的其他材料
3.企業自評評分：
4.企業自評結論：
法定代表人(簽名)： (申請企業蓋章)
年 月 日
5.上級主管單位意見：
負責人(簽名)： (主管單位蓋章)
年 月 日
6.安全生產監督管理部門意見：
負責人(簽名)： (安全監管部門蓋章)
年 月 日
申請材料填報說明
1. “申請企業”填寫申請企業名稱並加蓋申請企業章。
2. “申請行業”按本評審辦法第二條的行業分類填寫。“專業”按行業所屬專業填寫，有專業安全生產標準化標準的，按標準確定的專業填寫，如“冶金”行業中的“煉鋼”、“軋鋼”專業，“建材”行業中的“水泥”專業，“有色”行業中的“電解鋁”、“氧化鋁”專業等。
3. “申請性質”為“初次評審”或“延期”。“等級”為“壹級”、“二級”或“三級”。
4. “企業性質”按照營業執照登記的內容填寫。
5. “本次申請的專業外，已經取得的企業安全生產標準化專業等級和時間”按“專業”、“等級”和證書頒發時間填寫已經取得的所有專業的最高等級，如“冶金煉鋼，壹級，2010年3月5日”。
6. “企業概況”包括主營業務所屬行業、經營範圍、企業規模(包括職工人數、年產值、傷亡人數等)、發展過程、組織機構、主營業務產業概況、本企業規模(產量和業務收入)、在行業中所處地位、安全生產工作特點等。
7. “重大危險源資料”附經過備案的重大危險源登記表復印件。
8. 沒有上級主管單位的，“上級主管單位意見”不填。