表號：監A----15
工程名稱 XXX工程
合同編號
XXX監理公司（監理單位）：
現申報2005年5月完成工程量，並經報驗合格（見附統計表），請審查核定，核定結果將作為我單位申請該工程進度款（月付款）的依據。
附：2005年（5）月工程量計量表。
施工承包單位（章）
項目負責人 日期——————
監理單位審核結果：
統計報表序號 項目名稱 單位 申報數量 核定數量 簡要說明
彩鋼瓦屋面制安 m2 237.6
彩鋼瓦屋面連接角鋼 t 0.275
吊鉤制安 t 0.121
5T手動葫蘆安裝 個 6
金屬面油漆 t 12.653
經檢驗量測，申報各項合格的可計量工程如上核定數，可以此數申請工程進度款（月付款）。
監理工程師———— 日期————
監理單位（章）
本表由施工承包單位填報，壹式三份，監理單位、業主、施工承包單位各壹份。表中原“核定數量”及“簡要說明”兩欄由監理單位填寫。