2英文參考氣管切開術
3手術名稱氣管切開術
4氣管切開術別名氣管切開術；氣管切開術；氣管造口術
5胸外科/有創診療技術分類
6 ICD代碼31.3 01
7概述氣管切開術是搶救危重病人的緊急手術，也是胸外科醫生必須掌握的技術。方法是切開頸部的皮膚和氣管，將插管插入氣管。患者可以直接通過插管呼吸，通過插管吸痰。氣管切開術可分為常規氣管切開術和緊急氣管切開術。正常人的呼吸阻力從上呼吸道為1/3 ~ 1/2，呼吸道死腔(解剖死腔)的空氣量約為150 ml，其中上呼吸道約為100 ml。因此，氣管切開術後，氣管內阻力大大降低，有效通氣量大大增加，從而改善了患者的呼吸情況。因此，氣管切開術對於中毒、昏迷、呼吸衰竭、咽喉及上呼吸道梗塞患者的搶救具有重要的臨床意義。
應用解剖氣管位於頸部中部，其上段較淺，距皮膚約1.5 ~ 2cm；下段逐漸變深，距胸骨上緣皮膚約4 ~ 4.5厘米。氣管前部由皮膚、皮下組織、淺筋膜和頸闊肌覆蓋。在淺筋膜和頸闊肌之間，有許多小靜脈(頸前靜脈叢)流入頸前靜脈。頸闊肌深層為淺層深筋膜，環繞兩側頸前肌，在中線處與壹條白色筋膜線相連。深筋膜淺層後面是深筋膜中層，氣管和氣管前筋膜。氣管前筋膜附著於氣管前壁。甲狀腺位於氣管兩側，甲狀腺峽部位於第三、第四氣管環前方，被氣管前筋膜所包圍。術中應先將甲狀腺峽部向上推或切斷，再切斷氣管。氣管兩側有甲狀腺動脈、靜脈和奇靜脈叢，外側有頸部主要血管。因此，氣管切開術時，切口必須在頸部的安全三角內(三角的上角位於環狀軟骨和胸鎖乳突肌的交界處，下角位於胸骨切跡的中點)。
9指示1。急慢性喉梗阻如急性喉炎、白喉、喉頭水腫、咽喉腫瘤、瘢痕狹窄等。
(1)中樞性呼吸抑制:包括各種感染、腦炎、中毒、高熱、顱內高壓、腦疝、腦和脊髓創傷、藥物抑制等引起的中樞性呼吸衰竭。
(2)周圍性呼吸麻痹:包括脊髓、周圍神經和肌肉疾病引起的呼吸肌麻痹。如上行性脊髓炎、截癱、肌萎縮側索硬化、格林-巴利綜合征(GBS)、重癥肌無力危象和胸部創傷。
2.意識障礙合並下呼吸道分泌物瀦留引起的呼吸困難、顱腦外傷、顱內或外周神經疾病、破傷風、呼吸道燒傷、咳嗽、咳痰減少或胸腹大手術引起的喉麻痹。
3.肺功能不全、嚴重肺心病、脊髓白斑引起的呼吸肌麻痹。
4.喉外傷和頜面及咽喉大手術後的上呼吸道梗阻。
5.呼吸道異物，不能用嘴取出。
6.肌痙攣性疾病的肌麻痹療法當頻繁抽搐和肌痙攣由於不同原因導致通氣受限時，可以使用肌松藥和呼吸機進行治療。
7.開胸手術患者術前肺功能極差，但手術必須進行。開胸手術完成後，立即進行氣管切開，回到病房後即可開始呼吸機輔助呼吸。往往3 ~ 5天後，手術後可能出現的呼吸衰竭就可以安全克服。這種方法可以稱為“預防性氣管切開術”，也起到了擴大手術適應證的作用。
10禁忌癥1。張力性氣胸(插管閉式引流後可以上電腦)。
2.低血容量性休克和心力衰竭，尤其是右心衰竭。
3.肺大皰、氣胸、縱隔氣腫引流前。
4.大咯血患者。
5.心肌梗塞(心源性肺水腫)。
11術前準備1。取得家屬同意，並說明手術的必要性和可能發生的意外。
2.準備手術照明，吸引器，直接喉鏡，氣管插管。
3.選擇適合患者氣管粗細的氣管套管，包括外套管、內套管和套管芯[圖11，2]。
11普通氣管插管
12帶氣囊的氣管插管
圖1各種氣管插管
12麻醉壹般用1%普魯卡因進行局部麻醉。暴露氣管時，可向內滴入0.2 ~ 0.3毫升1% ~ 2%丁卡因，麻醉氣管粘膜。在緊急情況下，或者當病人處於昏迷狀態時，不需要麻醉。
13操作步驟13.1常規氣管切開術(1)切口:橫向切口有兩種，縱向切口操作方便，橫向切口具有術後瘢痕輕的優點。橫切口:以中線為中心，胸骨切跡上方3cm處，沿頸前皮膚橫線做對稱橫切口，長度4 ~ 5 cm(圖5.1.11)；縱向切口:長4 ~ 5 cm，位於頸前正中，自環狀軟骨至胸骨切跡上方。切開頸闊肌的皮膚、皮下組織和淺筋膜後，用牽開器向兩側牽拉，可看到兩側頸前肌在頸前正中交匯處的白線，略呈凹形，如圖5.1.111緊急氣管切開術。
(2)用直血管鉗或直剪刀沿白線上下垂直分離，用牽開器將分離的肌肉向兩側牽拉。兩側的牽引器要用力均勻，不能偏向壹側。分離時，操作者應始終用左手手指找出氣管的位置，以免方向偏離。肌肉分離後到達氣管前筋膜，可結紮切斷頸前靜脈的血管(圖5.1.112)。暴露氣管前壁後，無需分離氣管前筋膜，可避免縱隔氣腫，減少氣管插管誤插入氣管前間隙的機會(圖5.1.113)。
(3)充分暴露前壁後，將經口或鼻插入的氣管插管拔出至略高於氣管即將切開的平面，仍留在氣管內。用尖刀在第二、四氣管環之間刺入，氣管切開約1cm(圖5.1.114)，然後用組織鉗夾住氣管壁。用尖刀或剪刀在氣管前壁開壹個直徑為0.8 ~ 1 cm的圓形或橢圓形孔，吸出分泌物，用氣管拉伸器或彎曲止血鉗伸入氣管內並拉伸，然後通過開口將合適口徑的氣管插管送入氣管內(圖5.1.115)。註意，有時開口過小或患者咳嗽劇烈，導致氣管插管插入困難，使插管滑出開口，誤入氣管前間隙。
(4)氣管插管放好後，給氣囊充氣，插入吸痰管，吸出呼吸道內積聚的分泌物和血液，檢查通氣是否良好。如果有經口或經鼻插管，則可拔除插管。氣管套管兩側各縫合壹針。在頸部纏壹塊布，固定氣管套管，在氣管套管和切口之間墊壹塊有切口的無菌紗布(圖5.1.116)，結束手術。
13.2緊急氣管切開術(1)在緊急氣管切開術中，最好采用垂直皮膚切口，從喉切跡下2 ~ 3 cm處開始，長4 ~ 5 cm(圖5.1.117)。
(2)小心保持在中線，將手術刀直接切入環狀軟骨下的氣管。三個氣管環和它們之間的膜可以沿中線切開。避免切割環狀軟骨(圖5.1.118)。
(3)將手柄插入氣管切口，輕輕旋轉，使軟組織分離，使空氣自由進出氣管(圖5.1.119)。
(4)插入氣管套管。後續操作與常規氣管切開術相同。目前這種手術多已被口腔插管所取代，呼吸困難迅速緩解後會做常規氣管切開術。只有在條件有限，情況危急的時候。
14術中註意事項1。因為病情嚴重，不允許耽誤時間，也沒有氣管切開器械。不用消毒和麻醉，用日常生理用的刀切開氣管前面的皮膚、皮下組織和宮頸白線，用手指感受氣管環，以手指為導向切開氣管環。然後，將手柄插入氣管，斜開氣管切口，再插入普通橡膠導管。它的外端切成兩瓣，瓣端切有孔，用安全帶固定，分向兩側，以代替氣管插管。傷口墊上油紗布和小紗布後，用固定帶固定在頸部[圖3]。
2.手術過程中，患者的頭位應保持在中後位。保持切口在頸部中線。不能兩側解剖術中隨時感受氣管的位置來指導分離的方向和深度。
3.當牽引器分離到深部時，將其牽引。每切壹層，兩邊的牽開器就會同時移動牽開壹層，兩邊的張力要均勻，避免張力不均勻，從而將氣管拉到壹邊。當與氣管前壁分離時，牽開器應向外向前拉，不能向後拉，以免壓迫氣管。當氣管軟骨環已切開，氣管插管尚未插入時，要特別註意不要脫鉤，以免增加插管難度。
4.氣管前筋膜不應分離，可與氣管前壁同時切開。不要分離氣管側壁，否則容易傷及胸膜頂或縱隔，還會造成氣管切口偏向壹側，導致拔管困難。
5.氣管切開的位置應該在第三至第四軟骨環。太高的話，容易傷到1軟骨環，造成喉咽狹窄。如果太低，容易使插管脫出或抵住隆突，造成黏膜損傷出血，或縱隔氣腫，甚至傷及胸部大血管。孩子右胸膜頂高，註意防止受傷。
6.術中應加強止血，皮膚不能縫合過緊，以防血腫或氣腫。
15氣管切開術並發癥1。氣管切口少量出血可局部壓迫止血。出血量大的要用止血藥，嚴重的需要進手術室處理。
2.皮下氣腫是由於氣管旁組織過度分離或導管不通暢造成的。無需治療，壹般可以自行吸收。
3.縱隔氣腫和氣胸是由於氣管前筋膜過度分離引起的。嚴重者可引起呼吸困難，應行閉式引流。
4.肺部感染。
5.氣管食管瘺少見，多為患者不配合，使操作者在操作中失去準確性或氣管插管長時間受壓。可以通過鼻飼進行治療。
6.氣道狹窄氣管切口內肉芽組織增生，損傷甲狀軟骨，使氣管切口向內翻，造成氣道狹窄。表現為拔管後呼吸困難和喘息，可通過支氣管鏡和X線斷層檢查確診。輕者無需治療，重者手術可行。
16術後治療1。保持室內清潔，空氣清新，溫度22℃左右，相對濕度50%左右。每天更換兩層濕鹽水紗布覆蓋套管口，防止吸入灰塵和異物，形成幹痂。
2.根據需要向氣管內滴入抗生素、α糜蛋白酶和蒸汽，15分鐘，每日3 ~ 4次。* * *不宜過度改變。翻身時，保持頭、頸、軀幹在同壹軸線上旋轉，避免因袖子運動或脫落導致* * *或呼吸困難。可能自行拔出套管的兒童或昏迷病人應固定手臂。
3.密切註意有無呼吸困難、呼吸次數和阻力增加、套管有無出血，及時查明原因並處理。
4.呼吸量和氣體交換量解決後，盡快拔管。拔管前註意事項:
(1)首先用軟木塞或膠帶堵住噴嘴1/2。如無呼吸困難，可進壹步阻斷2/3，直至完全阻斷1 ~ 2天無呼吸困難，即可拔管。必須用線將軟木塞或膠帶固定在氣管插管的固定帶上，防止被吸入氣管。
⑵如果使用帶氣囊的氣管插管，應先排空氣囊，再封堵插管。
⑶拔管前準備壹套氣管切開器械，以便拔管後呼吸困難時重新插管。