近日,天津市醫療保障局發布“市醫保局 市財政局關於做好基本醫療保險醫療費用涉及意外傷害相關費用報銷工作的通知”。 主要內容如下↓ 各區醫保局、財政局,有關單位: 為切實做好本市基本醫療保險參保人員意外傷害醫療費用報銷工作,維護參保人員合法權益,根據《國家醫保局 財政部關於建立醫療保障待遇清單制度的意見》(醫保發〔2021〕5號)和《市醫保局 市財政局 市人社局 市民政局市殘聯 市稅務局關於建立醫療保障待遇清單制度的通知》(津醫保局發〔2021〕98號)等有關規定,結合本市實際,現就有關事項通知如下: 壹、精準把握保障範圍 參加本市基本醫療保險的參保人員,在正常享受基本醫療保障待遇期間,因突發的、外來的、非疾病的客觀事件導致意外傷害醫療費用納入保障範圍,按規定予以報銷。有下列情形之壹的意外傷害醫療費用,不納入醫療保障基金支付範圍: (壹)應當由第三人負擔的; (二)應當從工傷保險基金支付的; (三)應當由公***衛生負擔的; (四)在境外發生的。 二、穩妥做好待遇銜接 參保人員在定點醫療機構發生的符合政策範圍內的門診或住院意外傷害醫療費用,不再單獨設置報銷待遇,統壹按照本市基本醫保、大病保險等補充醫療保險、醫療救助等政策進行梯次報銷。 參保人員在本通知實施之前發生的意外傷害醫療費用,由費用發生年度的承保商業保險機構按保險責任給付;參保人員在本通知實施之前因意外傷害致殘或身故申請保險金給付的,由意外傷害發生時的承保商業保險機構予以給付。 三、切實提升服務效能 參保人員意外傷害後憑醫保電子憑證、社會保障卡(含電子社保卡)等就醫結算;無法提供的,按照全額墊付方式執行。參保人員因意外傷害在本市首次門(急)診或住院時,發生意外傷害醫療費用,按照以下流程辦理: (壹)登記。本人或代理人依據事故發生時間、地點、原因等,如實填寫《天津市基本醫療保障意外傷害首診報告卡》。定點醫療機構將相關信息錄入醫保系統,並根據臨床癥狀結合患者主訴,對不涉及第三方的意外傷害,予以辦理聯網直接結算;對於涉及第三方責任的意外傷害,實行全額墊付,墊付醫療費用明細上傳醫保系統。 (二)審核。對涉及第三方責任的費用,市醫保基金管理中心、城鄉居民醫保服務中心依職責采取調閱病歷、查閱公安機關等有關部門事故認定書等形式,對意外傷害情形審核後,符合條件的按規定予以報銷。對已經實行聯網直接結算的費用,市醫保結算中心按照壹定比例進行抽查,發現涉嫌第三方責任,應采取調閱病歷、查閱公安機關等有關部門事故認定書等形式,並依據審核結果予以相應處理。 參保人員因意外傷害在外地治療發生的醫療費用,對不涉及第三方的意外傷害,由參保人員按規定作出個人承諾後,按規定納入本市或異地就醫聯網結算範圍;對涉及第三方責任的意外傷害,全額墊付後,由市醫保基金管理中心、城鄉居民醫保服務中心依職責采取調閱病歷、查閱公安機關等有關部門事故認定書等形式,對意外傷害情形審核後,符合條件的按規定予以報銷。 經公安機關等有關部門認定參保人員承擔部分責任的意外傷害醫療費用,醫保基金按參保人員承擔責任情況審核支付。對於首次就醫已經報銷意外傷害費用的參保人員,後續治療、舊傷復發就醫發生的醫療費用,依據首次就醫時的責任認定情況,實行聯網結算。 四、嚴格做好考核監督 醫保經辦機構要建立相關業務經辦規程,配備必要工作人員,結合相關業務需求,做好系統開發改造和銜接工作。各定點醫療機構應結合意外傷害經辦工作需要,建立意外傷害就診經辦流程和相關制度,進壹步規範和優化服務,配備必要人員和設備,配合醫保經辦機構做好系統開發和改造等工作,實現意外傷害信息實時上傳和醫療費用聯網結算。 醫保經辦機構、定點醫療機構及其工作人員存在違法違規行為,屬於醫療保障相關協議約定內容的,按照協議約定進行處理;屬於法律、法規和規章行政處罰規定範疇的,依法給予行政處罰;構成犯罪的,依法追究刑事責任。 五、精心推動組織實施 做好參保人員意外傷害醫療費用報銷是涉及廣大參保人員切身利益,社會高度關註。各相關部門要進壹步細化落實責任,建立工作協同機制,妥善做好政策落地、經辦管理、系統開發等重點工作。同時,要進壹步加強政策正面解讀和社會宣傳,講清改革安排和政策效果,積極回應社會關切,構建改革良好氛圍。 本通知自2023年1月1日起施行,有效期至2027年12月31日。 市醫保局 市財政局 2022年11月1日
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