第壹章壹般原則
第壹條為建立多層次醫療保障體系，切實提高我市城鎮居民基本醫療保障水平，實現人人享有醫療保障的目標，根據《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)、《省人民政府關於建立城鎮居民基本醫療保險制度的意見》(鄂〔2008〕25號)和《黃石市城鎮居民基本醫療保險，
二是城鎮居民基本醫療保險應低水平起步，使籌資標準和保障水平與經濟社會發展水平和各方承受能力相適應，重點保障非從業城鎮居民的嚴重醫療需求，逐步提高保障水平；堅持自願參保，充分尊重群眾意願；堅持以收定支，收支平衡，略有節余；堅持城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和社會醫療救助相結合，協調發展。
第三條2008年全市建立城鎮居民基本醫療保險制度，6月底前實施。到年底，城鎮居民參保率力爭達到50%左右。逐步形成合理的籌資機制、健全的管理制度和規範的運行機制，逐步覆蓋所有城鎮非從業居民，逐步建立較為完善的城鎮居民大病統籌基本醫療保險制度。
第四條本市城鎮居民基本醫療保險實行統壹政策，實行屬地管理。
第二章管理機構的職責
第五條市勞動保障部門負責統壹組織和指導全市城鎮居民醫療保險管理工作，其主要職責是:
(壹)制定城鎮居民醫療保險試行通則；
(二)制定城鎮居民醫療保險政策法規；
(三)負責城鎮居民醫療保險政策的實施；
(四)監督和指導城鎮居民醫療保險實施過程；
(五)負責定點醫療機構的資格審查和年度考核。
第六條醫保局是我市城鎮居民醫療保險的經辦機構，其主要職責是:
(壹)認真執行城鎮居民醫療保險的各項政策法規；
(二)編制城鎮居民醫療保險基金預決算；
(三)負責城鎮居民醫療保險基金的籌集、支付和管理；
(四)負責城鎮居民醫療保險參保人員的資格審查、註冊確認和就醫登記管理；
(五)檢查定點醫療機構、社區勞動和社會保障服務站、學校學生和個人醫療保險經辦機構執行城鎮居民醫療保險政策的情況；
(六)負責城鎮居民醫療保險各種財務、會計、統計報表的匯總和上報；
(七)負責城鎮居民醫療保險政策的宣傳和培訓，接受參保人員的政策咨詢和日常業務查詢，做好相應的配套服務。
第七條市勞動保障部門在社區設立的勞動保障服務站負責轄區內居民的醫療保險服務，其職責是:
(壹)認真執行城鎮居民醫療保險政策法規，做好宣傳工作；
(二)負責城鎮居民醫療保險的入戶調查、參保資格初審、參保登記，以及繳費申報程序和計算機信息的建立和上傳；
(三)負責城鎮居民醫療保險的編制和申報工作；
(四)負責城鎮居民醫療保險卡(證)的發放；
(五)負責城鎮居民醫療費用的報銷；
(六)定期向醫保局報告城鎮居民醫療保險工作；
(七)承辦與城鎮居民醫療保險有關的其他事項。
第八條財政、衛生、教育、民政、殘聯、地稅、公安、審計、監察、物價、藥品監督等部門和鎮(場)、街道辦事處、經濟開發區按照各自職責，協同做好城鎮居民醫療保險工作。
(壹)市財政部門負責財政補貼資金的安排、撥付和監管；
(二)市審計部門負責定期對城鎮居民醫療保險基金的收支和管理情況進行審計；
(三)市衛生部門負責城鎮居民醫療保險的監督管理；
(四)市教育部門負責學生入學的宣傳和組織工作，做好入學登記和醫療保險費的征繳工作，統壹到參保人所在地地稅機關辦理醫療保險費的登記和繳納手續；
(五)市民政部門負責做好貧困群體名單報送、資格認定和醫療救助工作，對符合救助範圍的城鎮居民住院醫療費用結算直接給予救助(具體救助辦法由市民政部門另行制定)；
(六)市藥品監督部門負責社區醫療機構和定點醫院的藥品和醫療器械質量管理；
(七)市殘聯負責重度殘疾人的認定，並向醫保局提供其基本信息；
(八)市公安部門負責配合做好城鎮居民調查和戶籍認定工作；
(九)市監察部門負責對城鎮居民醫療保險運行情況的監督；
(十)市物價部門負責對定點醫療服務機構的藥品和醫療服務價格進行監管；
(十壹)市地稅部門負責城鎮居民醫療保險費的征收，確認和匯總城鎮居民醫療保險費繳納情況並及時反饋給醫保局。
(十二)各鄉鎮(場)、街道辦事處、經開區負責組織協調轄區內各社區居民參保登記工作，負責出具低收入老年人、零就業家庭、低收入人群、“三無”人員(無經濟來源、無勞動能力、無法定贍養人或扶養人的人員)等家庭信息證明材料。
第三章保險標的
第九條中小學校學生(含職業高中、中專、技校和特殊學校學生)、少年兒童和其他非從業城鎮居民、在城鎮學校就讀的農村戶籍學生、城鎮規劃區失地農民和轄區內長期外出務工人員的非從業隨行家屬，均可自願參加城鎮居民基本醫療保險。上述農村戶籍人員參加城鎮居民基本醫療保險後，不再參加新農合。大學生按國家和省有關規定參加醫療保險。
第四章資金籌集
第十條城鎮居民基本醫療保險基金由下列項目組成:
(壹)個人繳納的醫療保險費；
(2)政府補貼資金；
(3)基金利息收入；
(四)依法從其他渠道籌集的資金。
第十壹條2008年，城鎮居民基本醫療保險按以下標準籌集:
(1)18周歲以下中小學(含職高、中專、技校、特校)在校學生和非在校居民每人每年120元，其中個人繳納30元，財政補助90元；
(2)18周歲及以上非從業居民每人每年280元。其中，個人繳納190元，給予財政補助90元；
(3)60周歲以上未按月享受養老金或養老保險待遇的老年人(以下簡稱低收入老人)每年繳費280元，其中個人繳費130元，財政補貼150元。
上述人員中的最低生活保障人員不繳費，民政局從醫療救助資金中每人每年補助10元，差額部分由市財政全額補助；重度殘疾人(指評定為壹級或二級的肢體殘疾；壹、二、三級智力和精神殘疾；壹級盲和二級盲伴視力殘疾；壹級言語殘疾、聽力殘疾和壹級低視力殘疾，持有市殘聯頒發的《中華人民共和國* * *和中國殘疾人證》個人不繳費，由市財政全額補貼。
第十二條市勞動保障部門和財政部門可以根據社會經濟發展水平和城鎮居民醫療消費水平的變化，提出籌資標準、政府補助標準和醫療待遇水平的調整意見，經市政府審定，報黃石市政府批準後實施。
第十三條鼓勵有條件的用人單位對職工家庭給予補貼，用人單位按照國家規定享受相關稅收優惠政策。
第五章保險登記和支付
第十四條城鎮居民原則上以家庭為單位參保。參加保險的具體方式是:
(壹)市教育部門負責在校學生的招生工作，學校統壹申報、註冊、繳費和變更信息。
(二)屬於低保對象的“三無”人員和重度殘疾人由市民政部門參保，市低保局負責申報、登記和信息變更。低保對象以每年11年底市民政部門登記名單為準。
(三)老年居民、兒童和其他參保居民由戶籍所在地的勞動和社會保障服務機構統壹申報登記。
第十五條城鎮居民辦理參保和變更手續時，居民個人需提供戶口簿、身份證、近期1寸彩色登記照片1張，並填寫《大冶市城鎮居民基本醫療保險登記申請表》。以下幾類人員在參保時也需要提供相關證明材料:
(壹)低保對象必須攜帶《大冶市社會救助證》原件及復印件；
(2)重度殘疾人攜帶《中華人民共和國殘疾人證》原件並提供復印件；
(三)“三無”人員需攜帶市民政部門提供的相關證明；
(4)外來務工人員家屬及未成年子女需攜帶居住地《暫住證》原件並提供復印件及工作單位已參加社會保險的證明；
(五)低收入老年人需提供當地政府機構出具的不按月享受養老金或養老待遇的證明。
第十六條各鎮(場)、街道辦事處、經濟開發區和社區勞動保障服務機構應在認真核實城鎮居民相關身份證件和相關證明後，正確錄入參保居民個人信息，並按本細則第八條的繳費標準出具《大冶市城鎮居民基本醫療保險繳費申報核定表》，督促參保居民到指定的代理銀行繳費。各經辦機構應及時將參保居民的繳費信息傳輸至市地稅局和醫保局，醫保局根據傳輸報送的信息及時審核確認，並根據確認信息和參保居民繳費憑證分別編制大冶市城鎮居民基本醫療保險基金征繳統計和社會保障卡， 並交給鎮(場)、街道辦事處、經濟開發區的社區勞動保障服務機構進行發放。
第十七條參保居民因就業、戶籍變更或死亡等原因。，需終止城鎮居民醫療保險關系並註銷《社會保障卡》手續。辦理變更手續時，本人或家庭成員應向當地勞動保障服務機構提出書面申請，並填寫《大冶市城鎮居民基本醫療保險人員信息變更表》。
(壹)申請人由失業轉為就業的，應當提交就業合同和社會保障卡等證明材料；
(二)申請人遷出本市的，應當提交戶籍證明和戶籍證明復印件；
(3)居民死亡，醫療保險關系自動終止，直系親屬應在30日內提交死亡證明。
城鎮居民醫療保險人員增減時，應填寫《大冶市城鎮居民基本醫療保險人員增減表》。各鄉鎮(場)、街道辦事處、經濟開發區、社區勞動保障服務機構對申請人提交的相關資料進行嚴格審核，符合條件的於每月25日前到醫保局辦理手續。
第十八條城鎮居民參保登記和繳費從2008年6月26日起，醫療保險繳費年度為自然年度。啟動階段(城鎮居民醫療保險啟動階段自本細則實施之日起至2008年2月31日，即居民參保繳費過渡期)，城鎮居民個人按6個月的繳費標準繳費，啟動階段結束後，城鎮居民參保時按剩余月份繳納醫療保險費。
第十九條在過渡期內按照本細則規定辦理參保登記手續並足額繳納壹個年度醫療保險費的居民，從繳費的次月起享受醫療保險待遇；過渡期後參保或斷保後續保的，自繳費之日起90日後方可享受醫保待遇，斷保前的繳費年限不計算在內。欠費期間不享受醫療保險待遇。
新生兒可在出生後60日內辦理完戶籍手續後辦理參保登記手續，足額繳納壹個年度居民醫療保險費的，自繳費次日起享受居民醫療保險待遇。新辦理大冶戶籍的居民，在入籍30日內辦理參保繳費手續，可從次月起享受醫保待遇。
第二十條學生城鎮居民醫療保險參保時間為9月1日至8月31日。學校每年6月1-6月30日將標準電子文檔及相關表格發送至醫保局，醫保局對參保學生進行資格審核，填寫繳費申報審批表；首次參保的新入學學生，每年9月1日至9月30日按上述方式辦理參保登記和繳費手續。
在校學生按規定足額繳費後，從9月1日起享受居民醫保相關待遇。
第六章醫療保險待遇
第二十壹條城鎮居民基本醫療保險基金用於支付住院、門診大病和普通門診補助(普通門診補助辦法另行制定)。
第二十二條參保居民住院是指辦理入院和出院手續的過程。急診搶救和不間斷住院視為壹次住院。壹次住院的診療過程跨多個年度的，按照出院結算時間確定醫療保險年度。
第二十三條參保居民住院治療符合規定的住院費用，由個人承擔起付標準。起付標準以上的費用由城鎮居民醫療保險基金和參保居民按比例分擔。
(壹)起付標準:三級醫院、市外醫療機構500元；400元，二級醫院；壹級醫院(含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、社區衛生服務站)100元。
參保“三無”人員在惠民醫院住院，無起付線。
(2)基金支付比例:三級醫院和市外轉院醫療機構為40%；二級醫院支付50%；壹級醫院(含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和社區衛生服務站)支付75%。
第二十四條居民在惠民醫院住院和大病門診發生的費用首先享受惠民政策，在享受惠民優惠待遇的基礎上，再按本細則第二十三條規定報銷其余醫療費用。城鎮居民基本醫療保險和惠民優撫醫療報銷比例之和原則上不低於符合城鎮居民醫療保險政策規定的醫療費用的80%。
低保對象取消低保後，參保當年仍可享受城鎮居民醫療保險待遇。
第二十五條參保居民在門診接受組織器官移植術後惡性腫瘤放化療、抗排異、尿毒癥透析、血友病、紅斑狼瘡治療的，符合政策規定的醫療費用，由市城鎮居民醫保基金按55%給予補助。
第二十六條參保居民符合《湖北省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《湖北省城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》、《湖北省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施範圍和標準》(以下簡稱“三個目錄”)要求，但不符合目錄規定適應癥的，應當進行特殊檢查、特殊治療，安裝特殊材料和人工器官(國產)。特殊材料的使用僅限於國內生產，因特殊情況造成的合資和進口材料的差價由個人承擔。
第二十七條參保居民壹個年度內住院和大病門診醫療費用，城鎮居民醫療保險基金最高支付標準(即封頂線)為3萬元。
連續繳費滿3年或6年(含)的參保居民，分別提高到4萬元和5萬元。超過最高支付限額的醫療費用，通過社會醫療救助或商業保險解決，城鎮居民醫保基金不再支付。
第七章醫療管理
第二十八條城鎮居民基本醫療保險由定點醫療機構管理。城鎮職工醫療保險定點醫療機構為城鎮居民醫療保險定點醫療機構，參保居民可自主選擇就醫。
第二十九條市勞動和社會保障部門應加強對定點醫療機構醫療服務的管理。醫保局與定點醫療機構應就服務範圍、項目、質量、結算方式等簽訂醫療服務協議，明確雙方的權利和義務，切實保障參保患者的合法權益。
第三十條參保居民患病住院必須攜帶醫保局發放的《居民醫療保險卡》和《社會保障卡》。定點醫療機構在為參保人員提供醫療服務時，應當認真審核把關，不得弄虛作假就醫。定點醫療機構要嚴格執行首診負責制和居民醫保政策的規定，合理治療疾病、合理檢查、合理用藥、合理收費。
第三十壹條參保居民住院，定點醫療機構應按要求進行登記，及時準確地將居民住院醫療費用明細錄入計算機，並通過計算機網絡系統上傳至醫保局。居民住院期間發生的壹切醫療費用，定點醫療機構必須向參保患者提供住院費用“每日清單”，由患者本人或家屬簽字。患者出院時只需支付應由個人支付的醫療費用，其余由醫保局和定點醫療機構結算。
第三十二條居民醫療保險的藥品目錄、診療項目和服務項目按照湖北省城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行，並按照國家和省的有關規定適當增加適合少年兒童的藥品、診療項目和服務範圍。
第三十三條參保居民因病需轉往黃石、武漢治療的，由二級醫療機構主任醫師會診，出具轉診證明和病歷摘要，經醫院醫保辦審核後，報市醫保局備案。
第三十四條因急危重癥接受緊急救助的參保居民，可以選擇就近的醫療機構就醫，不受轉診手續的限制。但應在5個工作日內由本人或家屬持急診證明及相關證件到醫保局辦理手續。
第三十五條參保居民長期在國外，需攜帶居住地的《暫住證》到市醫保局辦理異地就醫，並限制選擇壹家當地醫療保險定點醫療機構。長期在外地定點醫療機構住院的外地居民，應在入院後5個工作日內報醫保局備案。
第三十六條參保居民因急診住院、因病臨時外出住院、轉院、因病異地長期住院發生的醫療費用，出院後及時憑居民醫保證和社保卡、身份證和出院小結、醫療費用明細清單、住院發票原件，由本人或其代理人報銷，符合規定的醫療費用按居民醫保轉待遇規定的比例報銷。
第三十七條患第二十五條規定的五種重疾的參保居民，可以申請大病門診。由參保患者或其家屬持《大冶市城鎮居民大病門診申請表》、原始病史資料(須經二級以上定點醫院診斷)向市醫保局申報。門診大病從批準的下月起享受待遇。
第三十八條參保居民的下列費用，城鎮居民醫療保險基金不予報銷:
(壹)在國外或者港、澳、臺接受治療的；
(2)自殘、自殺(精神病人除外)；
(三)打架鬥毆、酗酒、吸毒等違法犯罪行為導致殘疾的；
(四)交通事故、意外傷害(學生除外)、醫療事故等由對方承擔的醫療費用；
(五)工傷、職業病和計劃生育費用；
(六)由財政專項資金支付的艾滋病、血吸蟲病和結核病的醫療費用；
(七)根據有關法律法規不予報銷的其他費用。
第三十九條市民政部門應認真做好困難群體的醫療救助工作，對符合救助條件的參保城鎮居民給予救助。具體辦法由市民政部門另行制定。
第八章資金管理和監督
第四十條城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶管理，單獨建賬，專款專用，不得挪用。
第四十壹條城鎮居民基本醫療保險基金實行統壹的社會保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。市勞動保障部門管理居民基本醫療保險基金；市財政部門應當監督資金的使用；市審計部門定期對城鎮居民基本醫療保險基金的收支和管理情況進行審計。
第四十二條定點機構及其工作人員有下列行為之壹的，由市勞動保障部門按照協議約定追究違約責任。情節嚴重的，取消指定機構資格，必要時提請有關部門依法對責任人給予行政處分。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
(壹)不核實患者是否屬於城鎮居民醫療保險參保居民，導致冒名頂替就醫的；
(二)以住院治療為名，編造病歷，病歷與住院費用不符的；
(三)推諉或滯留患者的；
(四)不能保證城鎮居民必要的檢查、診療和用藥，造成不良後果的；
(五)互換診療項目和藥品，將不符合規定的診療項目和藥品納入城鎮居民醫療保險基金支付範圍；
(六)違反診療項目收費標準和藥品價格規定的；
(七)檢查、治療和用藥與病情不符的；
(八)利用工作之便乘車開藥；
(九)其他違反居民醫療保險政策規定的行為。
居民有下列行為之壹，造成城鎮居民醫療保險基金損失的。除追回損失外，醫保局可通報批評並暫停其醫療保險待遇。必要時提請有關部門依法懲處當事人，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
(壹)向他人提供本人醫療保險卡，造成冒名頂替就醫的；
(二)虛報醫療費用的；
(三)其他違反居民醫療保險政策規定的行為。
第四十三條醫保局及其工作人員有下列行為之壹的，由所在單位追回非法所得，並視情節輕重給予行政處分，構成犯罪的依法追究刑事責任。
(壹)在醫療保險管理工作中，徇私舞弊、徇私舞弊的；
(二)利用職權和工作之便索賄受賄、謀取私利的；
(三)違反規定將城鎮居民醫療保險基金挪作他用的；
(4)因失職造成居民醫保基金損失的。
第九章附則
第四十四條市勞動和社會保障部門應當會同有關部門制定城鎮居民大額醫療保險實施辦法和本細則的具體配套措施。
第四十五條參保居民因突發、流行性疾病和自然災害等不可抗力因素造成的大範圍急、危、重病人的醫療費用，由市政府綜合協調解決。
第四十六條本細則由市勞動和社會保障局負責解釋。
第四十七條本細則自發布之日起施行。
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