1.姓名:填寫被保險人姓名。
2.社會安全號碼:填寫被保險人的社會安全號碼。
3.就醫地點:填寫醫院的名稱、地址、電話等相關信息。
4.就診日期:填寫具體的就診日期，包括年、月、日。
5.診斷結果:填寫醫生對被保險人的診斷結果，包括疾病名稱、病情程度等相關信息。
6.醫療費用:填寫本次就診的醫療費用，包括醫事服務費、藥費、檢查費及其他相關費用。
7.承諾內容:簽署承諾書的被保險人應承諾其確實患有非自然疾病，在就醫過程中未提供虛假證明材料和信息，同時遵守醫院的規章制度和醫療紀律。