臨渭區地稅局（國稅局）：
我單位2011年*月*日取得個體工商執照。名稱****，地址渭南臨渭區**街**號，單位負責人***，經營範圍經營水泥、五金建材、**。經濟性質個體工商戶。申請辦理稅務登記，請批準。
單位名稱：*******（公章）
2011年7月17日
註：申請書內*項，以工商執照為準。