二。(肇事者的姓名和身份證號碼)
三。(醫療費用金額)
四。(接收器)
動詞 （verb的縮寫）(日期)
法律依據:《中華人民共和國民法》第1179條侵害他人造成人身損害的，應當賠償醫療費、護理費、交通費、營養費、住院夥食補助費等治療康復的合理費用，以及因曠工減少的收入。
造成殘疾的，還應當賠償輔助器具費用和殘疾賠償金；造成死亡的，還應當支付喪葬費和死亡賠償金。