臨床上有哪些突出的倫理問題？

臨床診療中倫理問題的思考近年來，隨著現代生物技術和生命科學的飛速發展，壹方面腫瘤的臨床診療進入了壹個全新的歷史時代，另壹方面人類也面臨著壹系列前所未有的倫理、法律和社會問題。科學進步需要倫理辯護。如何在腫瘤臨床診療中充分發揮這把雙刃劍的作用，是值得腫瘤臨床醫生認真對待的問題。1.生命倫理學與傳統醫學倫理學生命倫理學是20世紀60年代首先出現在美國，然後在歐洲發展起來的壹門新學科。它也是世界上發展最快和最重要的交叉學科。生命倫理學的生命主要是指人的生命，但有時也涉及動物生命、植物生命甚至生態，倫理學是對人類行為的規範研究。因此，生命倫理學可以被定義為在跨學科和跨文化的情況下，對生命科學和醫療保健的倫理，包括決定、行動、政策和法律的系統研究。生命倫理學的興起和發展改變了傳統的醫學倫理學。傳統觀點認為，人的生命是神聖的，只有無條件保護生命才是道德的；而生物倫理學則認為，當代生物醫學技術對生命的保護是有條件的。我們可以有條件地讓壹些生命活下去，也可以有條件地讓壹些生命死去。其次，表現在道德觀念的變化上。傳統上，醫學倫理學的價值目標是生命的生理價值。生命倫理學所追求的價值目標是建立在人和社會價值基礎上的生理價值和醫學價值，它要求把對生命的尊重和神聖與生命的價值和質量結合起來。再者，傳統醫學倫理學認為，醫生和患者之間只有義務關系，醫務人員的高尚道德都表現在對患者履行職責，只對患者負責，而生命倫理學要求醫生不僅對患者負責，還要對整個社會和人類負責。生命倫理學統壹了道義論、價值論和公益論。生命倫理的實踐就是不斷地將它們統壹起來，使之在壹個民族文化背景和大多數人的心理承受能力的基礎上，符合發展人的理念，規範人的行為，從而使生命朝著符合人類利益的方向發展。2.隨著臨床醫學模式的轉變，腫瘤的臨床診療理念也發生了很大的變化，從過去單壹的治療模式轉變為綜合治療模式，從過去以“病”為中心的治療理念轉變為以“人”為中心的個體化診療。這壹變化突出了生命倫理學在腫瘤臨床診斷和治療中的作用。生命倫理學不僅強調患者生命的價值，而且強調生命的神聖性與生命的價值和質量相結合，這是當今腫瘤臨床治療所追求的最高境界。癌癥患者是壹個特殊的疾病群體。由於目前對癌癥認識的局限性，癌癥的臨床治療充滿了困難和矛盾。癌癥的臨床診療不僅是患者的問題，也是社會問題。癌癥臨床治療除了患者，還涉及家庭、單位、社會等多個群體。因此，如何在臨床診療中把生命的價值和生活質量結合起來，把患者和社會群體結合起來，是我們在癌癥臨床治療中應該註意的壹個重要問題。2.1癌癥患者的知情同意權和醫療保密權知情同意權是指患者對自己的病情享有知情權，可以對醫務人員采取的診療措施提出意見，是患者的壹項基本權利。尊重患者自主權已成為醫學倫理的重要原則，也是構建現代醫患關系的基礎。患者不僅有權了解自身疾病的病因、診斷、方法、治療原則和可能的預後，而且有權同意或否決醫生的治療決定。知情同意對癌癥患者尤為重要。由於癌癥患者病情特殊，其診斷和治療多為侵入性手術或損傷性治療。這種醫療服務行為的攻擊性會增加患者的身心痛苦，甚至影響其生活和健康預後。因此，充分告知患者病情及治療造成的損害，是保證臨床診療的關鍵環節。比如，對於正在接受化療的癌癥患者，在化療前，我們明確告訴他們壹些可能出現的副作用，如惡心嘔吐、食欲不振、脫發、手腳麻木等。鑒於這些副作用，我們可以采取措施，以完成化療療程和對疾病康復的意義。患者往往以積極的態度對待治療，以保證臨床療效。保守秘密是醫務人員的基本職業道德要求之壹，尤其是對壹些特殊疾病。對於癌癥患者來說，雖然目前的診療手段不斷改進，癌癥患者的長期生存率和生活質量得到了顯著提高，但對於大多數人來說，壹旦確診為癌癥，就像被判了死刑，很難面對和接受這個事實。那麽對於癌癥患者來說，是應該尊重患者的知情權，告訴患者真相，還是應該遵守保密原則對患者隱瞞病情呢？這是癌癥臨床診療首先要解決的關鍵問題。由於癌癥的診療有其特殊性，及時告知患者病情有利於建立雙方合作溝通的機制，從而促進診療措施的順利實施。同時，由於目前對癌癥的認識不足，很多人對癌癥有明顯的恐懼心理。如果不對患者保密，這種突如其來的打擊往往會導致患者精神崩潰，有的患者甚至對生活失去信心，拒絕治療。因此，在癌癥的臨床診療中，處理好癌癥患者知情同意和醫療保密之間的關系，關鍵在於如何從對患者最有利的角度來實施這些制度。在臨床中，可以因地制宜、因人而異，區分不同對象的心理和生理特點，選擇不同的時機、不同的方式告知患者病情，既尊重了患者的知情權，又尊重了醫療保密原則，達到了臨床治療的目的。我們門診有個肺癌晚期的病人。在診療過程中，患者雖然知道自己的簡單病情，但並不知道病情的嚴重程度。患者家屬在患者知道病情後，怕患者接受不了。所以在整個治療過程中壹直隱瞞病情的嚴重程度，讓患者對治療充滿了很高的期望。患者使用了化療、放療、微創治療、藥物靶向治療等多種治療方法，但病情並沒有期望得到緩解。後來去我們醫院治療。從第壹次治療開始，我們首先通過了解患者的病情，幫助患者重建對治療的信心，並針對其突出的臨床癥狀——腹瀉進行治療。用藥1周後，腹瀉明顯緩解，患者信心增強，情緒穩定。這時候我們及時對患者的病情做了詳細的分析，指出了治療對患者病情變化的影響。這時患者如夢方醒，知道了目前治療最真實的效果。因此，更積極地配合治療使他感到愉快。現已在我院門診治療近2個月，身體狀況逐漸恢復。從壹開始需要別人幫忙看病，到現在自己來看病。2.2選擇癌癥患者的權利和選擇臨床合理治療的權利是患者的壹項基本權利。患者在了解自己的病情後，應在醫生提供的多種治療方案中選擇壹種，並提出自己的意見，即是否治療、如何治療由患者自己決定，這樣患者不僅能積極配合治療，還能調動其他積極的心理因素。當然，在實踐中，患者選擇權的落實受到很多因素的影響，比如知識、教育、理解、自主、價值觀、環境誘導、周圍壓力等等。在我國，“由於傳統觀念的影響，大部分知情同意權屬於患者家屬”，因此選擇權多由家屬決定。需要註意的是，“大多數情況下，家屬的利益與患者的利益是壹致的，他們做出的選擇大多是基於患者的現實。”在實踐中，選擇權還受到家庭成員受教育程度、人力、物力、財力以及與患者關系的影響。患者做出的選擇，更多的是為了個人的健康和安全。家人在做選擇時更多考慮家庭、感情、輿論。醫學是壹門專業性很強的學科，醫生在判斷病情和確定治療措施方面有壹定的權威性。患者或家屬的選擇很大程度上受醫生決定的影響。醫生的天職是救死扶傷。以其豐富的臨床經驗和過硬的醫學知識，做出的選擇當然是有效的。然而，事實並非完全如此。醫生在做出選擇時，更多考慮的是治療效果、醫療安全、經濟效益、人際關系等等。因為診療行為具有兩面性，既有治療患者疾病的積極方面，也有侵害、痛苦、危險、費用等消極方面。因此，醫生在履行告知義務的同時，必須尊重患者自己的決定。合理治療是癌癥臨床療效的關鍵。在臨床上，要將合理治療與患者的選擇權有效結合起來，正確引導患者選擇科學的治療方案，從而獲得最佳的生活質量和生命周期。對於臨床醫生來說，壹定要從患者的利益出發，根據患者的病情和經濟條件，分析臨床療效與成本的比例，結合臨床研究的進展，制定出適合患者病情的最佳方案，避免過度治療給患者帶來的痛苦和醫療資源的浪費。當然現實中差別很大。因為醫院裏有不同的科室，比如化療、放療、外科、介入科等。，壹旦患者被確診為癌癥，患者及其家屬陷入盲目求醫。到了醫院，由於科室之間缺乏密切配合，如果放療醫生到了放療科沒有充分考慮患者的整體情況，會讓能接受放療的先接受放療，所以，對於患者來說，雖然有選擇的權利，但由於對癌癥知識的缺乏，對治療的認識並不明確。壹旦他們聽說壹種方法有效，他們就想試試，不管它是否合適。但有些臨床醫生認為患者想用多久就用多久，沒有幫助患者全面分析治療中的問題，確定正確的治療觀點。我們在臨床上也遇到過這樣壹位老年男性患者，肺癌手術放療化療後復發轉移。根據患者當時的病情和既往治療情況，我們確定了以中醫治療為主的診療方案。經過三個月的治療，患者臨床癥狀明顯改善，生活質量提高，轉移病竈穩定。後來患者壹直要去以後看病，過了四個月，患者再次來我院時，病情已經進壹步惡化。壹問情況，他知道患者聽說某醫院有新的化療藥物，就去醫院治療了。治療後出現肝轉移，然後又去介入，再次出現腦轉移。從這1個案例中，我們可以得到這樣壹個提示:患者的選擇必須與科學合理的治療相結合，醫生在尊重患者選擇權的同時，必須幫助患者樹立科學的治療理念。2.3晚期癌癥患者的治療癌癥患者經歷了手術、化療、放療等漫長的痛苦，發展到晚期，大面積轉移或復發，惡病質，多器官功能低下，疼痛難忍，生活質量極低。長期照顧病人，家屬身心也受到嚴重影響，家庭經濟不堪重負。對於患者而言，此時采取維持治療來延長生命是沒有意義的，放棄治療就意味著解脫。然而，長期以來，受傳統觀念的影響，人們對待絕癥患者的原則是只要有壹線希望，就要不惜壹切代價。生不如死，為親人放棄治療在感情上是無法接受的。就整個社會而言，花費大量有限的資源去維持壹個毫無價值的生命，也是違背醫學倫理原則的。這種倫理沖突涉及生命權、疾病認知、治療決策、知情同意等。當患者、家屬、醫生的選擇發生沖突時，如何做出正確的選擇？首先要尊重患者的知情自主權原則，主要是指患者本人和家屬，本質上自主權是屬於患者的。其次，堅持有益無害的原則，強調治療要讓患者受益。同時要盡可能避免治療帶來的傷害，至少預期收益要大於預期損害。三是遵守科學鑒別和適當幹預的標準。醫務人員必須從科學出發，不能忽視和排除其他標準，並充分了解可能存在的倫理沖突。對於晚期癌癥患者的治療，應在生命倫理學原則的指導下，將對生命的尊重和神聖與生命的價值和質量結合起來，充分體現人文關懷，在最大限度減輕疾病痛苦、提高生活質量的前提下，延長患者的生命周期。因此，對於癌癥晚期患者，必須積極采用能提高生活質量的治療，而增加痛苦的治療則應合理放棄。3.中醫腫瘤臨床診療中的生命倫理學問題中醫在腫瘤治療中的獨特性使其成為我國腫瘤綜合治療中不可或缺的手段之壹。生命倫理是中醫治療癌癥隨時可能遇到的問題。樹立正確的倫理觀，有助於中醫癌癥的順利診治。3.1對中醫臨床腫瘤學中“人”的理解中醫認為，人是世界上最寶貴的東西，珍愛生命是防治腫瘤的重要前提。《蘇文》:“天蓋地，萬事俱備，人不貴。”所以中醫在癌癥的治療上，強調“有病之人”，把提高人的生活質量放在首位。3.2中醫臨床腫瘤學對醫生的要求中醫的臨床療效取決於醫生的水平。不同醫生臨床經驗和知識的差異形成了中醫臨床療效不確定的重要因素，這就要求臨床醫生在腫瘤診療中要以實事求是的態度認真對待患者，既不能誇大臨床療效，誤導患者接受不必要的治療，也不能詆毀中醫在腫瘤治療中的優勢和特色。作為壹個好醫生，壹定要“博學醫源，勤勤懇懇”，做到“診療省事，心意誠懇，診察癥候詳，註意不要漏了什麽，針藥判斷對路，不要弄得參差不齊”。3.3中醫臨床診治腫瘤應註意的倫理問題中醫適用於臨床腫瘤治療的各個階段，但中醫不是萬能的。很多情況下必須采用手術、放療、化療、生物治療治療腫瘤及並發癥，並結合中醫、手術、放療、化療，積極應用綜合治療。如果壹味的強調中醫的重要性，壹味的擴大中醫的適應癥，不僅會給患者帶來很大的傷害，也會造成腫瘤治療的混亂，對學術發展也是非常不利的。在中醫臨床應用中，應根據患者的情況選擇最合適的治療處方、最合適的治療時機和最配伍的治療手段，保證治療的安全無害，盡量減輕患者的痛苦，降低治療費用。醫生應根據醫學專業知識和治療經驗提出“最佳”的診療方案，同時考慮各種可能性，包括患者的家庭、患者所在單位或其他社會關系和背景，按照風險/傷害最小、效益最大的原則決定治療方式。我們治療了1例晚期前列腺癌多發性骨轉移患者。9年前，患者在壹家西方醫院被診斷為前列腺癌多發性骨轉移，並被告知存活時間約為半年。患者並沒有因此而放棄治療，主動尋求中醫診療。根據患者的病情，我們確定了以中醫為主結合內分泌治療的診療方案。經過治療，患者病情好轉，已存活9年。從該患者的治療來看，合理的治療、科學規範的用藥和患者的積極配合是臨床療效的關鍵。隨著醫學特別是生命科學的發展，生命倫理學越來越受到患者、家屬、醫務工作者乃至全社會的關註。腫瘤診療中的倫理問題是壹個新穎而值得關註的領域，需要在實踐中不斷完善和發展。生命倫理學對中醫腫瘤臨床是壹個全新的課題，正確的中醫腫瘤倫理學將有效促進中醫腫瘤健康有序發展。