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新冠肺炎疫苗知情同意書(模板)新冠肺炎疫苗知情同意書圖片樣表

新型冠狀病毒滅活疫苗接種的知情同意

新型冠狀病毒是由新型冠狀病毒感染引起的新型傳染病,主要通過呼吸道飛沫和接觸傳播,人群普遍易感。常見的臨床表現有發熱、乏力、幹咳等。少數患者伴有鼻塞、流鼻涕、咽痛、肌痛、腹瀉等癥狀。大多數患者預後良好,少數患者病情危重,可引起急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克,甚至死亡。目前,疫情已蔓延至全球,對公眾健康構成嚴重威脅。

根據新冠肺炎當前防控需求,為3歲及以上人群開展新型冠狀病毒疫苗接種。

接種對象:此次接種的新型冠狀病毒滅活疫苗針對3歲及以上人群。

免疫程序免疫程序為2劑,接種間隔建議為23周。第二劑應在8周內盡快完成。

不良反應接種部位的不良反應為常見的疼痛、腫脹,偶有瘙癢、紅斑、硬結。壹般反應為乏力、發熱、肌痛、腹瀉、惡心、頭痛、咳嗽和流鼻涕,偶有嘔吐、腹脹、腹痛、頭暈、食欲不振、過敏、紅斑、瘙癢和丘疹。主要是輕微反應,壹般不需要治療。詳見疫苗說明書。

這種疫苗的接種禁忌癥包括:對疫苗或疫苗成分過敏者;患有急性疾病的人;處於慢性病急性發作期或嚴重慢性病未得到控制者;發燒的人;還有那些懷孕的。詳情見說明書。

註意事項:接種後觀察30分鐘,無異常方可離開。如果接種疫苗後感覺不適,無法自行緩解,應及時就醫,並向接種單位報告。與其他疫苗壹樣,接種該疫苗可能不會對所有受種者產生100%的保護效果。其他事項詳見疫苗說明書。

異常反應賠償經調查、診斷、鑒定後結論為異常反應或者不能排除異常反應的,由疫苗生產企業確定的承保異常反應賠償保險的保險公司進行賠償。

請認真閱讀以上內容,如實提供您所在病房的健康狀況,是否有預防接種禁忌癥。

為確保安全有效的接種疫苗,醫務人員會詢問以下健康信息並給予醫療建議,請如實提供:

體檢前醫生:

本監護人已認真閱讀了上述知情同意書的內容,如實提供了接種對象的健康狀況和健康信息,同意預檢醫生提出的醫學意見。

接種對象簽名:_ _ _ _ _ _ _ _ _學年和班級:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

接種對象身份證號:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _聯系電話:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _電話號碼

監護人簽名:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _聯系電話:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _電話號碼

簽署日期:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

接種單位:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日期:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日期:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日期

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