姓名:_ _ _ _ _ _ _地址:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _電話:_ _ _ _ _ _ _ _
法定代表人:姓名:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _職務:_ _ _ _ _ _ _ _
委托代理人:姓名:_ _ _性別:_ _ _年齡:_ _ _ _
國籍:_ _ _ _職務:_ _ _工作單位:_ _ _ _ _ _ _ _
地址:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _電話:_ _ _ _ _ _ _ _
被告:
姓名:_ _ _ _ _ _ _地址:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _電話:_ _ _ _ _ _ _ _
法定代表人:姓名:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _職務:_ _ _ _ _ _ _ _
索賠要求:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
事實和理由:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
我在此傳達
_ _ _ _人民法院
原告:_ _ _ _ _ _ _(蓋章)
法定代表人:_ _ _ _ _ _ _(簽章)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
附件:1，本起訴狀副本_ _ _份。
2、行政決定_ _份。
3._ _ _ _份其他材料。
法律依據:《中華人民共和國行政訴訟法》第三十三條第(壹)項；(二)物證；(三)視聽資料；(四)電子數據；(五)證人證言；(六)當事人的陳述；(七)鑒定意見；(八)勘驗筆錄和現場筆錄。以上證據只有經法院查證屬實，才能作為認定案件事實的依據。