2.單位名稱:應填寫使用、生產或經營的企業全稱(與其許可證或單位印章名稱壹致)，不允許使用縮寫。
科室:填寫申報單位的具體申報科室，如“內科”、“外科”。
4.電話是指申報部門的電話號碼，號碼前要加區號，如0731-7702127。
5.報告日期:指填寫不良反應報告的時間。
6.患者姓名:填寫患者真實全名。
七。性別:勾選相應的方框。
出生日期:患者真正出生的年、月、日。如:1983-5-20。
9.民族:根據實際情況填寫，如土家族。
X.重量:
1.註意千克(kg)；
如果妳不知道確切的重量，請做壹個最好的估計。
XI。聯系信息:
1.最好填寫患者的聯系電話或手機號碼；
2.如果填寫了患者的郵寄地址，請附上郵政編碼。
十二。家庭藥物不良反應/事件:
根據實際詢問正確選擇；
如果選擇“是”，則應具體說明。
十三。過去的藥物不良反應/事件:
包括藥物過敏史；
如果選擇“是”，則應具體說明。
十四。不良反應/事件名稱:
1.填寫明確為藥源性的疾病名稱，未明確填寫ADR中最重要、最明顯的癥狀；
2.關於不良反應/事件的選擇，請參考世衛組織藥物不良反應術語表。
十五。不良反應/事件的時間:
1.填寫不良反應/事件發生的準確時間；
2.當發現新生兒存在出生缺陷時，不良反應/事件發生的時間為新生兒出生日期；
3.當發現胎兒有先天性缺陷，發生早產或流產時，不良反應/事件發生的時間為終止妊娠的時間。
十六、病歷號/門診號:認真填寫患者的病歷號或門診號，以便查找病歷明細。如果沒有病例號和門診號，可以直接填寫“門診”，如果是商貿企業(藥店)，可以直接填寫“自購”。
十七。不良反應/事件的描述和處理:
1.在描述不良反應/事件前，應先說明患者的病情和用藥情況，包括用法用量、具體用藥時間；比如* * * *當天，不要“入院後多少天”、“服藥後多少天”；
2.填寫不良反應/事件的表現時，應明確具體。如有過敏性皮疹，應寫明皮疹的類型、性質、部位、面積，如有心律失常，應填寫何種心律失常；如遇上消化道出血、嘔血，需估計嘔血量，嚴重者註意生命體征(體溫、血壓、脈搏、呼吸)記錄；
3.與疑似不良反應/事件相關的輔助檢查結果應盡量填寫清楚。如懷疑某藥物引起血小板減少，應填寫患者服藥前後的血小板；如果懷疑某藥物引起了肝損傷，應填寫服藥前後肝功能的變化，同時填寫肝炎病毒學檢查結果。所有檢查都應該有檢查日期。
4.填寫本次門診發現的不良反應/事件的處理情況，主要是針對不良反應/事件采取的醫療措施，包括相關性評價的輔助檢查結果。比如化妝皮試；
5.簡要描述與不良反應/事件發生相關的過往歷史:
1 & gt；高血壓、糖尿病、肝/腎功能障礙等。；
2 & gt過敏史、懷孕史、吸煙史、飲酒史、藥物濫用史等。簡而言之，不良反應/事件的描述和處理過程盡量可以概括為三次三項二:
3次:1)次不良反應。
2)采取措施幹預不良反應的時間
3)不良反應結束時間
3個項目:
1)首次發生藥物不良反應時的相關癥狀、體征及相關檢查；
2)藥物不良反應的相關癥狀、體征及動態變化的相關調查；
3)不良反應發生後采取幹預措施的結果。
2盡可能:
1)不良反應/事件的表現形式應盡可能清晰具體；
2)與疑似不良反應/事件相關的輔助檢查結果應盡量填寫清楚。
19.藥品名稱:填寫商品名和通用名。商號不詳的，統壹填寫“不詳”。通用名應填寫完整，不允許使用“氨芐西林”、“左氧氟沙星”等縮寫。
20.生產企業:填寫藥品生產企業的全稱，不得使用簡稱，如“哈藥”、“白雲”等。
二十壹、批號:在藥品包裝上填寫生產批號，請勿填寫產品批準文號或生產日期。
22.用法用量:填寫劑量和給藥途徑。特別是單次劑量為500mg/次，4次/日，口服。
二十三、服藥開始和結束時間:
1.指同壹劑量藥物的開始和停止時間。用藥期間如改變劑量，應單獨填寫劑量的起止時間並註明。
用藥起止時間超過壹年時，應以*年*月*日-*年*月*日的格式填寫；用藥時間不滿壹年時，應以*月*日-*月*日的格式填寫；如果用藥不足壹天，可以填寫用藥持續時間，如:靜脈滴註1小時或用藥20分鐘。
二十三、服藥開始和結束時間:
1.指同壹劑量藥物的開始和停止時間。用藥期間如改變劑量，應單獨填寫劑量的起止時間並註明。
用藥起止時間超過壹年時，應以*年*月*日-*年*月*日的格式填寫；用藥時間不滿壹年時，應以*月*日-*月*日的格式填寫；如果用藥不足壹天，可以填寫用藥持續時間，如:靜脈滴註1小時或用藥20分鐘。
1.這種不良反應/事件在采取相應的醫療措施後的結果，並不是指原發病的結果。比如患者的不良反應已經治愈，然後死於原發病或其他與不良反應無關的並發癥。此欄應選擇“治愈”。
2.不良反應/事件經治療後已明顯減輕，填寫報告表時仍未恢復。選擇“更好”。
3.當不良反應/事件經治療後未治愈，並有後遺癥時，應註意後遺癥的表現。後遺癥是永久性或長期的生理功能障礙，其臨床表現應具體填寫。註意不要把恢復期或恢復期的壹些癥狀當成後遺癥。
4.當患者因不良反應/事件死亡時，應填寫死亡的直接原因和死亡時間。
5.如果不良反應/事件導致後遺癥或死亡，應附上詳細信息。
27.病人遭受的所有疾病。疾病診斷應填寫標準的全稱。例如急性淋巴細胞白血病。不能填ALL或者“白血病”。
28.對原發病的影響:應根據實際情況選擇不良反應/事件對原發病的影響。
29.國內外有無類似不良反應報告:根據實際情況填寫。