40多年來，中國醫療保險在保障勞動者健康、維護社會穩定方面發揮了積極作用。但是，隨著社會主義市場經濟體制的建立和國有企業改革的深入，這壹制度已經難以解決市場經濟條件下職工的基本醫療保障問題。
從65438年到0988年，中國政府開始改革政府機構的免費醫療制度和國有企業的勞動保險醫療制度。65438-0998年，中國市政府頒布了《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮職工基本醫療保險制度。
基本醫療保險制度實行社會統籌和個人賬戶相結合的原則，將社會保險和儲蓄保險有機結合，實現“橫向”社會保障和“縱向”個人自我保障的有機結合，既有利於發揮社會統籌和個人賬戶的優勢，又有利於發揮個人賬戶的激勵和約束作用的優勢，更符合我國國情，容易被廣大勞動者接受。這種醫療保險模式符合中國國情，是具有中國特色的社會醫療保險制度。
基本醫療保險基金原則上實行市級統籌。基本醫療保險覆蓋城鎮所有用人單位及其職工；所有企業、國家行政機關、事業單位等單位及其職工都必須履行繳納基本醫療保險費的義務。用人單位繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫療保險費壹部分用於建立統籌基金，壹部分計入個人賬戶；個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶。統籌基金和個人賬戶承擔不同的醫療費用支付責任。統籌基金主要用於支付部分慢性病住院和門診治療費用，統籌基金有起付標準和最高支付限額；個人賬戶主要用於支付普通門診費用。
為確保參保職工享受基本醫療服務，有效控制醫療費用過快增長，中國市政府加強了醫療服務管理，制定了基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準，提供基本醫療保險服務的合格醫療機構和藥店，允許參保職工自主選擇。為配合基本醫療保險制度改革，國家還推進醫療機構和藥品生產流通體制改革。通過建立醫療機構之間的競爭機制和藥品生產流通的市場運行機制，努力實現“以更低的成本提供更好的醫療服務”的目標。
除基本醫療保險外，各地普遍建立大額醫療費用互助制度，解決社會統籌基金最高支付限額以上的醫療費用。國家建立了公務員醫療補貼制度。有條件的企業可以為職工建立補充醫療保險。國家還將逐步建立社會醫療救助制度，為貧困人口提供基本醫療保障。
中國基本醫療保險制度改革穩步推進，基本醫療保險覆蓋面不斷擴大。截至2001年底，全國97%的城鎮啟動了基本醫療保險改革，參加基本醫療保險的職工達到約7629萬人。此外，免費醫療和其他形式的醫療保障制度已覆蓋1億多城鎮人口，中國政府正在逐步將這些人納入基本醫療保險制度。
從人力資源和社會保障部獲悉，《關於完善基本醫療保險定點醫療機構協議管理的指導意見》近日印發。 其中明確要求全國各統籌地區在2015年底前，全面取消社會保險行政部門實施的“基本醫療保險定點醫療機構資格審查”和“基本醫療保險定點零售藥店資格審查”的“兩定”資格審查，同步完善社會保險經辦機構與醫療機構的協議管理，提高管理服務水平。
意見對取消社保行政部門實施的“兩定”資格審查後如何完善協議管理提出了明確要求。依法設立的各類醫療機構，不論級別、類別、所有制性質，均可根據條件自願向社保經辦機構申請成為醫保定點，社保行政部門不再進行前置審批。同時，經辦機構要建立公開透明的評估機制，探索通過第三方評估開展評估的方式，選擇服務質量好、價格合理、管理規範的醫療機構協商簽訂服務協議。第三章基本醫療保險
第二十三條職工應當參加職工基本醫療保險，用人單位和職工應當按照國家規定繳納基本醫療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員和其他靈活就業人員，可以參加職工基本醫療保險，個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。第二十四條國家建立和完善新型農村合作醫療制度。新型農村合作醫療管理辦法由國務院制定。第二十五條國家建立和完善城鎮居民基本醫療保險制度。城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合。享受最低生活保障的人員、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人等。，由政府補貼。第二十六條職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險按照國家規定執行。第二十七條參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時，退休後不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇；未達到國家規定年限的，可以繳費至國家規定的年限。第二十八條符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準和急診、搶救的醫療費用，按照國家規定由基本醫療保險基金支付。第二十九條參保人員的醫療費用應由基本醫療保險基金支付的，由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算。社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地醫療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫療保險待遇。第三十條下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍: (壹)應由工傷保險基金支付的；(二)應當由第三方承擔的；(三)應由公共衛生承擔的；(4)出國就醫。依法應當由第三方承擔的醫療費用。第三方無力支付或者無法確定第三方的，基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後，有權向第三方追償。第三十壹條社會保險經辦機構可以根據管理服務的需要，與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規範醫療服務行為。醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。第三十二條個人跨統籌地區就業的，基本醫療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計。(壹)建立個人賬戶
社會醫療保險經辦機構應當為每個參保人員建立基本醫療保險個人賬戶，並以本人身份證號為終身醫療保險號。職工基本醫療保險個人賬戶中的資金歸個人所有，用於醫療消費。超支不補，余額累計，不提取現金。職工死亡，個人賬戶註銷，余額按規定繼承。
(二)個人賬戶卡的發行
用人單位應當在參加基本醫療保險的同時為職工辦理個人醫療賬戶結算卡。自參加醫療保險之日起30日內，用人單位應向社會醫療保險經辦機構提出申請，並提供相關資料。社會醫療保險經辦機構收到用人單位為職工建戶申請後，認真審核相關材料，在15日內為職工建立個人賬戶，並發放個人賬戶結算卡。及時將資金註入職工個人醫療賬戶，並按有關規定計息。異地安置的退休人員可暫不發卡。
參保人員可憑個人醫療賬戶卡在統籌地區內任意定點醫療機構和藥店購藥。個人醫療賬戶資金不足時，用現金支付。
(三)個人賬戶的轉移和繼承
參保人轉出地，個人醫療賬戶資金壹並轉移。如果不能轉移，可以將個人賬戶余額退還給本人，同時註銷個人賬戶。
被保險人死亡的，個人賬戶余額可以由其法定繼承人繼承。
(四)個人賬戶卡的掛失、補發。
被保險人應妥善保管個人賬戶卡，如有損壞需更換新卡，費用由個人承擔。個人賬戶卡如有遺失，應及時持相關證件向醫療保險經辦機構或指定單位掛失，醫療保險經辦機構應立即封存賬戶。如果30天內找不到，要自費辦理新卡。掛失期間發生的醫療費用，由職工個人賬戶現金支付部分。個人賬戶卡在掛失前被冒用的，由被保險人承擔損失。
參保人就醫購藥、用卡結算醫療費用時，定點醫療機構和藥學服務人員應認真核實，發現偽造或冒用掛失卡的應立即扣留，並通知社會醫療保險經辦機構。定點醫療機構、定點藥店不得拒收卡內資金或為持卡人兌換現金。
2065 438+00 6月，人力資源和社會保障部出臺《農民工基本醫療保險關系轉移接續暫行辦法》。該辦法規定，2010，1 7月起，農民工跨省就業可以轉移醫療保險關系，個人賬戶也隨之轉移。除了醫療保險關系跨省轉移外，隨著參保人身份的變化，職工醫療保險、居民醫療保險、新型農村合作醫療三種不同類型的醫療保險關系也可以相互轉移。進城務工人員可以在就業地參加當地的職工基本醫療保險，可以帶回農村轉為新農合，不間斷。(壹)申報受理醫療保險機構，征繳部門受理參保單位提交的《醫療保險繳費基數變更申報表》，並要求提供以下資料:
1.工資發放計劃表；
2.參加醫療保險人員增減壹覽表
3.醫療保險機構規定的其他資料。
(2)支付驗證
1.醫療保險機構征繳部門對參保單位提供的繳費申報審批表及相關材料進行審核。審核通過後，被保險人應辦理批準或增減手續。
2.醫療保險機構征繳部門根據繳費申報和核定情況，及時為新參保人員記錄參保時間、當期繳費工資等信息。醫療保險機構征繳部門根據參保單位申報核定當期繳費基數。
3.醫療保險機構征繳部門根據核定的參保單位當期繳費基數和繳費費率計算應繳費額，並打印《醫療保險繳費通知單》，反饋申報單位，在此基礎上進行征繳。
(3)收費
1.醫療保險機構可以通過“收入戶存款”銀行收取費用，也可以通過支票、現金、電匯或銀行本票收取費用，並出具專用收據。醫療保險機構財務管理部門每月與銀行對賬，並將回單反饋給征收部門。
2.醫療保險機構征繳部門根據財務管理部門反饋的醫療保險費繳納情況，向申報後未按時足額繳納醫療保險費的參保單位發出《社會保險費催繳通知書》。逾期不執行的，應當向勞動保障行政部門提供相關信息和資料，勞動保障行政部門應當限期改正。
3.每月25日前，參保單位逾期繳費的，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。可壹次性支付壹個月、壹個季度、半年或壹年。按季度或年度支付的，應在季度初或年初支付。暫時無力繳納的，可以申請緩繳，緩繳時間不得超過2個月。
(四)支付欠款
1.醫療保險機構征繳部門應當根據醫療保險欠費情況建立欠費數據信息，填寫《社會保險費繳納通知單》，通知參保單位繳納欠費。
2.因籌資困難，無法壹次性足額清償參保單位欠費的，由醫療保險機構征繳部門與其簽訂社會保險繳費協議。在合並、分立、破產等情況下。對於違約單位，應按以下方式簽訂逾期協議。
(1)欠費單位合並的，應與合並方簽訂繳費協議。
(2)欠費單位分立的，應與各分公司簽訂支付協議。
(3)違約單位進入破產程序的，應當與清算組簽訂和解協議。
(4)以拍賣方式出售或出租單位的，應與主管部門簽訂逾期協議。
3.參保單位應根據《社會保險費繳費通知單》或繳費協議補繳社會保險費，醫療保險機構征繳部門受理繳費並通知醫療保險機構財務管理部門代收。
4.破產單位不能足額清償欠費，醫療保險機構征繳部門受理該單位破產清算組提出的申請，然後送審計、監察部門處理。
5.醫療保險機構征繳部門根據財政管理部門的逾期欠費信息和審計監督部門的核查信息，對參保單位的欠費信息進行調整。特殊疾病住院和門診治療結算手續定點醫療機構每月10前將上月出院患者的費用清單、住院清單及相關資料報醫保經辦機構，醫保經辦機構審核後作為每月預撥和年終決算的依據。醫保經辦機構預撥上月特殊疾病住院和門診統籌費用。
參保人員經鑒定患有特殊疾病的，應當到勞動保障部門指定的定點醫療機構就醫、購藥，發生的醫療費用直接入賬，即時結算。
(2)緊急結算程序
參保人員因急診搶救到本市非定點醫療機構和異地醫療機構發生的醫療費用，由個人或單位先行墊付。急診搶救結束後，醫療保險經辦機構應當憑急診住院病歷、檢驗、化驗單、發票和醫療費用明細清單按規定辦理報銷手續。
(三)異地安置人員的安置手續
1.異地安置人員由其所在單位指定為1-2定點醫療機構，並報醫療保險經辦機構備案。
2.異地工作人員在其居住地患病，在定點醫療機構門診發生的醫療費用，由本人或所在單位先行墊付。治療結束後，由所在單位持參保人員的診斷書和病歷、有效費用票據、復合處方、住院費用清單，在規定日期到社會醫療保險經辦機構進行結算。
(4)轉診和結算。
1.參保人因定點醫療機構條件或專科疾病轉院到其他醫療機構診治的，應填寫轉診轉院審批表。轉診轉院理由由主治醫師提出，科主任提出轉診轉院意見，醫療機構醫保辦審核，分管院長簽字，報市醫保中心審批後方可轉院。
2.轉診轉院原則上先市內後市外，先省內後省外。本市轉診轉院規定在定點醫療機構之間進行。市外轉診由本市三級以上定點醫療機構提出。
3.參保人轉診轉院後發生的醫療費用，先由個人或單位現金支付。就醫結束後，參保人或其代理人持轉診轉院審批表、病歷證明、處方和有效單據到醫療保險經辦機構報銷屬於統籌基金支付範圍的住院費用。對於所有參與者，報銷流程如下:
(壹)參合農民持《新型農村合作醫療證》在定點機構門診治療，由定點醫療機構根據《新型農村合作醫療證》家庭門診賬戶現有金額直接減免醫療費用，超出部分由參合農民支付。定點醫療機構應及時與農業醫療機構結算。
(二)參合農民在市、縣、鄉定點醫療機構住院治療，由定點醫療機構直接補助。對定點醫療機構發生的醫療費用進行審核，按實施辦法規定的標準預付補助金額。
參合農民在省級定點醫療機構和非定點醫療機構住院的，由鄉鎮農合醫療機構給予補償。住院醫療費用，壹次性不足2000元(含2000元)的，由鄉(鎮)農醫所報銷，住院資料經鄉(鎮)農醫所審核批準後方可報銷。
(壹)申請補償時，需攜帶本人身份證、戶口本、新農合證(這三證原件復印留存在下方)、醫療機構有效住院發票、出院小結(或病歷)、費用清單、轉診證明。
(二)患門診大病(慢性病)的參合農民，持本人身份證、戶口本、新農合、門診發票及清單、門診病歷、檢查報告、二級甲等以上醫院或專科醫院的門診大病(慢性病)證明到鄉(鎮)農醫辦辦理。
(三)對已參加商業保險的參合農民和已參加學生醫療保險的學生，出院後既要求商業保險補償又要求新農合補償時，參合農民應先將住院發票原件及發票復印件交由農科所或縣級定點醫療機構進行補償，再將住院發票原件交由商業保險公司支付。發票復印件由縣級農醫所或定點醫療機構保管，但外傷病人只能憑原件報銷(學生除外)。
(4)住院費用限時報結，出院後三個月內可隨時辦理補償結算手續。超過三個月的視為自行放棄賠償(農民工可能會拖到年底)。農醫所按《實施辦法》規定的標準應支付的補償金額，在10個工作日內支付給參合農民。
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