報告:維護部門:報告人:報告日期:
報告:
爆發單位:疾病名稱:
學校/幼兒園醫生的報告日期:年、月、日、時
報告依據:診斷證明/父母自述
壹、案件的基本情況:
1，名稱:；性別:；出生日期年齡:歲；類別: ()
父母姓名:電話:
當前地址:
戶籍:本市/外地(如外地人註明:省市，來京日期:
現住址:本區/區外日間學習/住宿(如果住宿標有宿舍號)
2.缺勤第壹天的日期:年、月、日；體溫:℃；
病例診斷日期:年月日；
發病日期:年月日；診斷醫院:診斷:
就診日期:年月日；醫院:診斷:
3.流行病學接觸史:有無；具體時間:年月日；
是否有相關疾病的免疫史；接種時間:年月日；
二、疫情的基本情況:
1.這個班有* * *個學生(男生女生)。
有免疫史人數和既往感染人數；
2.住宿生(男生女生)，
有免疫史人數和既往感染人數；
3.今天缺席的人數
4.案例教室所在樓層的* *班，整個樓層有幾個易感人群。
宿舍所在樓層有* * *宿舍，整個樓層有幾個易感人群。
三。衛生部門采取的措施:(簡述針對傳染源、傳播途徑、易感人群等采取的措施。)
患病學生身體不適於2010 1離校，體溫2011 1。早上在他臉上和軀幹發現少量皰疹，診斷為水痘。目前情況良好，其余在家隔離。
學校對學生宿舍和教室進行消毒，每天開窗通風和濕洗。
班級已不再停留在2011 1。改成走讀學校。
該校學生除患過水痘者外，均有免疫史，無需緊急接種疫苗。
密切觀察校內其他同學，發現異常及時隔離報告。
四、區疾控中心處理措施:
備註:請各校記者填寫表格，字跡清晰，並及時上報。年底，檔案裝訂成冊，以備將來參考。