我國工傷認定申請表格式並非統壹，由各省市自行制定。但填寫基本要求如下：
1、鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚無塗改；
2、姓名、戶籍地址等要求填寫的必須認真填寫；
3、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章；
4、受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，所從事工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度；
5、職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果；
6、所填寫的資料必須真實有效。
工傷認定申請表（填寫樣本）
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，籍貫，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯系電話xxxxx。
被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx任xx職務
聯系電話：xxxxxx
請求事項：
請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是xxx公司職工，於xxxx年xx月被進入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑒於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷壹事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
申請人（簽字）：xx
xx縣（市）勞動和社會保障局
xxxx年xx月xx日
法律依據：《工傷保險條例》第十七條 職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。
用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。
按照本條第壹款規定應當由省級社會保險行政部門進行工傷認定的事項，根據屬地原則由用人單位所在地的設區的市級社會保險行政部門辦理。
用人單位未在本條第壹款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。