填寫表格的說明:
1.用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清晰。
2.如果申請人是用人單位，應當在主頁上加蓋用人單位公章。
3.在受傷部位壹欄中填入受傷的具體部位。
4.在診斷時間壹欄中，對於職業病，按診斷為職業病的時間填寫；受傷或死亡，按初診時間填寫。
5.在簡要描述傷情後，應寫明事故發生的時間、地點、當時所做的工作、受傷原因、受傷部位和程度。職業病患者應寫明從事何種有害作業，起止時間，診斷結果。
6.申請工傷認定時，申請人應當提交工傷職工的居民身份證；職工受到傷害時醫療機構出具的初步診斷證明，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明(或者職業病診斷證明書)；勞動者受到傷害或者被診斷患有職業病時與用人單位簽訂的勞動用工合同或者其他勞動人事關系證明。
有下列情形之壹的，還應當單獨提交相應的證據:
(1)員工死亡的，提交死亡證明。
(二)在工作時間和工作場所，因履行職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或其他相關證明。
(三)外出工作時，受傷或發生意外事故，下落不明的，提交公安部門的證明或有關部門的證明。
(四)在上班途中，本人受到交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他有關部門處理。
(五)在工作時間和工作崗位，突發疾病或者經搶救無效在48小時內死亡的，提交醫療機構的搶救證明。
(六)在搶險救災活動中維護國家利益、公共利益的，提交民政部門或者其他有關部門的證明。
(七)因戰、因公致殘的復員退伍軍人，舊傷復發的，應當提交革命傷殘軍人證明和勞動能力鑒定機構確認舊傷復發的證明。
7.在申請事項壹欄中，應當註明工傷職工或者其近親屬或者工會組織提出工傷認定申請並簽字。
8.在用人單位意見欄，是否同意申請工傷要簽字，填寫的信息是否真實，經辦人要簽字並加蓋單位公章。
9.社會保險行政部門應當在審查材料和受理意見欄內，填寫補正材料或者是否受理的意見。
10.本表壹式兩份，社會保險行政部門壹份，申請人壹份。
擴展數據
根據我國201110年實施的新修訂的《工傷保險條例》，工傷壹般包括工傷和職業病，下列情形應當認定為工傷:
《工傷保險條例》第十四條規定，職工有下列情形之壹的，應當認定為工傷:
(壹)在工作時間和工作場所因工受到事故傷害的。
前提條件是“工作時間”和“工作場所”是必須同時滿足的兩個條件，同時必須是因工負傷、致殘或者死亡。意外傷害是指員工在勞動過程中發生的人身傷害、急性中毒事故及其他類似傷害。
(二)工作時間前後，在工作場所，從事與工作有關的準備性或收尾性工作而受到事故傷害的。
“工作時間前後”是指非工作時間，具體是指工作前或工作後的壹段時間，如9:00-12的工作時間然後14-18結束壹天的工作，但員工提前8: 30上班或下班後完成收尾工作至18: 30等。，可以認為是“工作時間前後”但是有壹點特別重要。其目的必須是從事準備或收尾工作，如準備啟動機器，或關閉機器後清理與工作有關的機器和工具。
(三)在工作時間和工作場所，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的。
“工作時間”和“工作場所”必須同時可用，而且必須是在執行工作。這裏的傷害是“非工作原因”，是“暴力、事故等”造成的。從單位或者外界。比如有人在員工履行職責時故意報復員工，直接攻擊員工，導致員工受傷、殘疾或死亡。
(4)患有職業病的。
也就是說，企業、事業單位和個體經濟組織的勞動者在職業活動中，因接觸粉塵、放射性物質和其他有毒有害物質而患疾病。
(五)因工出差期間，因工負傷或者發生意外事故，下落不明的。
“非工作期間”包括因工作原因出差、因工作原因臨時出差等。同時，事故發生時必須是在執行工作職責，即事故發生時因工作外出、受傷或失蹤。
(6)在合理時間內往返工作地點和配偶、父母、子女住所的合理路線途中發生事故的，也可以認定為工傷。因非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故受傷的。(最高法院關於工傷認定的司法解釋(2014年9月1日起施行)
“上下班途中”是指在從住所到工作區域的必要時間發生的人身傷害事故。
對於因機動車事故受傷的，還應加上違法駕駛的問題。壹般這種問題多由駕駛兩輪摩托車引起。對於違章駕駛(無證駕駛)且達到交通事故等級的，不予認定為工傷。
(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。
這是法律規定。由於工傷的復雜性和不確定性，不僅需要專門法律和行政法規的規範性強制性規定，還需要其他法律法規進行相應的調整。法律、行政法規規定為工傷的其他情形，也應當納入本條例調整的工傷範圍。
《工傷保險條例》第十五條規定，職工有下列情形之壹的，視為工傷:
(壹)在工作時間和工作崗位上突發疾病死亡或者經搶救無效在48小時內死亡的。
必須同時滿足兩個條件:“工作時間”和“工作崗位”；“突發疾病死亡”是指:1，員工因與工作無關的疾病突發死亡。因工死亡的，按照《工傷保險條例》第十四條認定工傷。2.在工作中突發與工作無關的疾病，未導致立即死亡，但在48小時內經搶救無效死亡的，應當認定為工傷。
(二)在搶險救災活動中維護國家利益、公共利益的。
(三)原在部隊因戰、因工致殘的職工，已取得傷殘軍人證，到用人單位後舊傷復發的。
鑒於對復員士兵的保護，士兵在戰鬥中或在履行職責時受傷和致殘。根據《革命傷殘軍人傷殘等級評定條件》的規定，經有關部門評定並取得傷殘軍人證的退伍軍人，傷殘視同工傷。這主要是考慮到革命軍人為國家利益付出了代價，為了有效保護革命軍人的利益而做出這樣的規定。
《工傷保險條例》第十六條規定，職工有下列情形之壹的，不認定為工傷或者視同工傷:
(壹)因故意犯罪的；
(2)醉酒致人傷亡的；
(3)自殘或自殺。
參考資料:
百度百科-工傷認定