基因治療的倫理：問題與爭議

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基因治療的倫理：問題與爭議

基因治療可以分為體細胞基因治療、生殖細胞基因治療和增強細胞基因治療。體細胞基因治療(somatic cell gene therapy)是應用體細胞基因工程技術將某個基因植入人體，從醫學上校正該病人的遺傳缺陷。因為，許多遺傳病是由於缺乏某個基因、基因異常或缺陷而引起的，通過體細胞基因治療植入那個基因到細胞內，可治療基因缺乏、異常和缺陷。生殖細胞基因治療(germ-line gene therapy)是將外源正常基因轉入精子、卵子或受精卵，矯正有缺陷的基因而達到治療遺傳病的目的。理論上講，生殖細胞基因治療既可治療遺傳病患者，又可使其後代不再患這種遺傳病，是壹種使遺傳病得到根治的方法。與生殖細胞基因治療相關的是增強細胞基因治療 ( enhancement gene therapy) 或增強基因工程。增強基因工程可改變體細胞的遺傳物質，也可以改變卵子、精子或早期胚胎細胞的遺傳物質，從糾正疾病基因變為改變人的正常特性。目前，由於技術的發展和倫理爭議，壹些體細胞基因治療已應用於臨床或進入臨床研究階段。生殖細胞基因治療及與其相關的增強細胞基因治療則尚未開展。

壹、體細胞基因治療的倫理爭議

體細胞基因治療首先發展於美國。在這裏遇到的最初的倫理爭論關涉到這種與壹般的治療有較大區別的治療方式的正當性。壹些科學家認為，體細胞基因治療是目前疾病治療技術的壹種自然的、合乎邏輯的延伸。而生命倫理學家則主要考慮到技術的安全性，基因幹預的潛在的利弊，該研究的參與者參與機會的公正性，研究參與者知情同意的真實性以及參與者的隱私和醫學信息保密等等。倫理學家的著眼點在於生命倫理學的壹些基本倫理原則：有利原則、尊重原則、自主性原則、知情同意原則、保密原則和公正原則。但對這些原則如何進行應用卻有壹個實踐和爭議的過程。[1]

當體細胞基因治療在細胞培養中和動物模型上進行了較多的基因治療試驗研究後，就基因治療是否很快就可以試用於病人而言，生命倫理學家討論的首要問題在於體細胞基因治療預期或潛在的利弊。批評者認為，由於體細胞基因治療還存在相當程度的不確定性，在治療中所使用的被修飾的病毒載體的安全性問題還沒有確定。病人的細胞可能重新整合病毒的基因，逆轉錄病毒不能準確到達靶細胞裏的靶基因進行替代，理論上也存在逆轉錄病毒激活或刺激致癌基因的可能危害。[2]但更多的學者認為，這種治療方法僅僅影響非生殖細胞，被改變的遺傳物質不會遺傳給後代，被遺傳修飾的體細胞產物類似病人服用的藥物。體細胞基因治療中使用的壹些技術與其它廣泛應用的醫學幹預相似，並且具有侵襲性小、排斥少的優點。除此以外，他們還認為，如果壹些疾病可以用副作用小且費用合理的其它方法治療，那麽就應根據對病人有利之原則，選擇其它治療方法，體細胞基因治療只用於那些遺傳病、癌癥、艾滋病等難治的疾病。[3]

由於倫理問題不斷出現，爭論也較激烈，研究者在將體細胞基因治療方式應用到臨床時，應當比應用心臟移植、試管嬰兒等技術還要審慎和仔細。80年代初，在非常缺乏臨床基因治療研究的證據的情況下，美國的科學家便對病人進行了臨床基因治療的嘗試。由於試驗結果不明顯，且並沒有進行倫理論證，因而這壹做法受到了廣泛的譴責。美國的體細胞基因治療因此幾乎停頓了10年。在對嚴重的綜合性免疫缺陷疾病（SCID）病人的最初基因治療實驗獲得壹些對臨床有益的研究結果之後，得到倫理審查的第壹個體細胞基因治療才應用到了人類，它的最初的草案經歷了3年的討論才得到批準。有關的倫理爭論在這之前幾乎持續了20年。[4]

1999年9月，壹個令人痛心的事件給生命倫理學界帶來了新的思考。美國費城18歲的格辛戈患了壹種遺傳性疾病----良性鳥氨酸基轉移酶（OTC）缺陷癥。這種鳥氨酸代謝失調的疾病本可以通過營養和藥物得以控制。但他卻到賓夕法尼亞大學人類基因治療研究所接受基因治療的臨床I期試驗，這也是該研究所的第18位和最後壹位受試者。在試驗中，由威爾森（James Wilson）領導的研究小組將包含外源性治療基因的腺病毒載體顆粒（最大劑量）註入到他的肝臟內。第二天，格辛戈病情加重，血氨急劇攀升，夜間開始昏迷不醒。4天後，由於強烈的免疫排斥反應，格辛戈的多個器官衰竭而死亡。

這是第壹例直接因體細胞基因治療而死亡的臨床試驗。在2000年1月份的壹次聽證會上，格辛戈的父親說：“這是壹場本可以避免的災難。我兒子事先並沒有被告訴有什麽嚴重的危險（包括試驗用的猴子的死），他被誘導並錯誤地相信這次人體實驗是有利於他的。”自願受試者是受壹個病人咨詢網站吸引而來的。該網站把這項基因治療方案稱為“非常低的劑量和可喜的結果”的方案。

這個事件既關涉到以前人們熟知的受試者知情同意的倫理問題，也涉及到過去人們常常忽略的研究者和受試者之間的利益沖突、研究者的科研責任。可以確定的是，這個事件不但不是壹個負責任的臨床試驗研究，而且充滿了誤導和欺騙。首先這個試驗不應該應用於人體，因為在預備研究時猴子有類似反應，有些已經死亡。以前壹位病人僅輸入了較低劑量病毒，就發生了肝損害。而網站公布的信息不但並未提及預備研究時動物的反應，反倒承諾試驗能及早得到結果，且使用的病毒劑量很低，最後的同意書也未提及猴子死亡等相關事實。本來，參與基因治療的知情同意書所包括的內容應經由倫理審查委員會詳細討論，並且受到公眾的審查。但研究者卻有意對美國國家衛生研究院（NIH）重組DNA顧問委員會隱瞞了向受試者肝內註射病毒載體這壹事實。

這個事件的倫理問題已不僅僅是采取何種步驟來確保受試者真正的知情自願的同意，而是研究者作為科學家的責任以及研究者和受試者之間的利益沖突。科學家在研究中的責任以及研究者和受試者之間的利益沖突，近年來已引起生命倫理學界的關註和討論。科學家在研究中的責任包括：科學家的誠信、對科學中不當行為的監控及科學家的責任等重要問題。從科學進步的角度來講，向受試者提供重要的事實，包括他們疾病的真實情況、治療方法、研究中采用的方法、研究的利弊等對於科學研究者來說是壹個挑戰，但從科學是為人類服務這個目的和科學、人類的尊嚴本身來看，科學家的誠信和社會責任非常重要，絕不能拋棄。

本事件中的當事人威爾森擁有壹個公司，這個公司對他實驗室中的發現擁有專利權。這就是說，他和他的同事在這項技術的知識產權的誘惑下，違反科研倫理進行了這次體細胞基因治療試驗。這時試驗中所包含的研究者的經濟利益，可能與受試者的生命利益產生沖突。而研究者不但沒有避開這些利益沖突，反倒向受試者隱瞞了真相。利益沖突是由經濟發展所引發的壹種新的生命倫理問題。企業為實驗提供巨大的經濟支持的同時，也就給科研註入了活力。然而企業對科研領域的控制, 卻能夠使某些科學家和科研機構逐漸失去自己的獨立性，造成壹些科研人員的科研倫理觀念受到侵蝕，科研誠信受到損害。[5]利益沖突也包括科學進步與公眾利益、企業利益之間沖突等等。目前生命倫理學界所捍衛的是病人或受試者的根本利益，所強調的是對人體試驗研究中各種利益的分析和解決。鑒於體細胞基因治療研究的這壹不良事件，威爾森所在的美國賓夕法尼亞大學人類基因治療研究所的研究已被停止。但體細胞基因治療研究這壹事件已作為典型案例得到了持續的討論，這壹事件加深了我們對基因治療倫理的認識，也推動了生命倫理學理論研究的深化。

二、生殖細胞基因治療的倫理爭議

生殖細胞基因治療正處於試驗研究之中，尚未進入臨床人體應用階段。但在美國，相關的倫理討論從50、60年代就開始了。有人認為，那時就可以進行改變人類生殖細胞基因的治療，也有人則認為需待技術的改進和完善之後才能進行。1992年9月，尼爾博士向NIH審查委員會提交了有關生殖細胞的自發突變和誘導突變的倫理問題的提案，提出及早討論倫理問題可以降低風險，做好準備。壹旦技術突破，生殖細胞基因治療可行，那麽預先的倫理討論對於合理的監督政策的制定便奠定了良好的基礎。[6]

生殖細胞基因治療可能在這些臨床病例下得到應用：當妻子和丈夫都是隱性遺傳病患者時，那麽他們的後代就可能全部患有相同的遺傳病。當夫妻是隱性遺傳病基因的攜帶者時，那麽他們的後代中有25%攜帶的基因可能是正常的，50%可能與他們的父母攜帶同樣的遺傳病基因，25%可能是該遺傳病患者。在妊娠前三個月裏，某種確診的遺傳病能夠使胎兒遭受嚴重的不可逆的腦損傷，且沒有其它可知的辦法可以對宮內的胎兒進行基因修復。某個確診的遺傳病影響患有該病的父母身體上許多不同部位的不同細胞類型，而體細胞基因治療只能治療某壹特定細胞類型，生殖細胞基因治療則可以在早期進行而影響各種細胞，可能是預防該病遺傳給未來後代的唯壹可行的方法。

贊成生殖細胞基因治療的科學家認為，生殖細胞基因治療可能是預防基因缺陷所致的特殊生物體損傷的唯壹方法。它比體細胞基因治療技術還要成功，因為它所需的技術突破是基因置換或基因修復。體細胞基因治療技術使用的是基因添加的方法，這種方法所使用的功能正常的基因和原先功能異常的基因都被保留在靶細胞中。而生殖細胞基因治療技術使用的基因置換或基因修復的方法則避免了這種風險，而且它還能徹底消除生殖細胞顯性遺傳病。[7]

贊成生殖細胞基因治療的學者還從父母的角度論證：父母希望他們的子女以及子女的後代免於出生時就患有遺傳病，免於出生後采用體細胞基因治療。父母也希望免除因可能傳遞給後代相關的遺傳病而面臨的各種困難的抉擇。父母為子女的健康做出的任何壹個真誠的決定都應受到道德和法律的保護。[8]

這種贊成生殖細胞基因治療的論證遭到了許多反駁，反駁的理由基於技術負效應，即壹旦技術上發生問題，這種負效應便是嚴重且不可糾正的。因為技術的不可預測的負效應，不僅影響受試者，而且還將影響他們的後代。針對父母可以為後代子女的健康做出決定的倫理辯護，反對者則從後代人權的角度進行了反駁，認為後代有從父母那裏繼承沒有被人工幹預的“遺傳財產” 的道德權利，即使父母的目的是為了使後代免受疾病的困擾。任何事物本質上都受壹定約束，即使是最仁慈的行為也不能超越這個限制。[9]

生殖細胞基因治療如果成功，可壹次性祛除患者和後代的遺傳病或癌癥等絕癥，這樣好的技術似乎不應放棄。但我們要考量的是技術層面的負效應是什麽，是否不可預測，不可糾正。當壹個技術尚未成熟到可以應用於人類研究或治療，人們就應等待它的基礎研究的繼續發展。研究人員和保健人員的職能有探究治療和預防人類疾病的新方法的自由，但生殖細胞基因治療只有真正具有了預防遺傳缺陷和治療遺傳疾病的功能後，才能與醫學的目的相壹致，才能臨床應用於人體。我們也希望倫理層面的探討繼續進行，並且指導技術的發展。

2002年末，聯合國教科文組織國際生命倫理委員會公布了技術和倫理層面的論證結果：就技術層面而言，人們還無法修正遺傳缺陷，該領域的研究進展也很有限。壹個主要的障礙就是對基因的表達難以把握，外來遺傳物質的任意結合很可能在細胞層面造成無法想象的影響及對胚胎、胎兒和兒童的成長造成傷害。在倫理層面，擔憂“以治療為目的”的基因治療和“改進正常的特征”的增強基因工程之間的區別很模糊，未來的知識和技術很可能把目標放在幹預“好”和“壞”的人類特征上，這將提出壹些基本的道德問題。[10]聯合國教科文組織倫理委員會及大多數國家的倫理準則建議，可以使用植入前診斷和選擇性放棄壹個具有遺傳病的胚胎，而不進行生殖細胞的基因改造。這就是說，不傷害受試者、患者及後代是起碼的道德底線。

三、增強細胞基因治療的倫理爭議

增強細胞基因治療不是真正意義上的糾正疾病基因，而是改變人的正常特性，壹般稱為增強基因工程。增強基因工程可分為與健康相關的增強和與健康不相關的增強。與健康相關的增強：如增強免疫力，提高免疫系統抵禦功能，促進健康。相關的倫理問題包括：基因增強僅僅應用於知情同意的成年人嗎？父母在道德上可以為了他們的孩子的利益而接受基因增強嗎？增強應該適用於所有的人，抑或只能施惠於那些能承受費用的人？生殖細胞基因增強在道德上是否可以接受等等。與健康無關的增強例子如：為使兒子長成壹個高個子籃球運動員，父母可要求把壹個生長激素基因植入他們正常生長的兒子的體細胞內，或植入自己的生殖細胞內。改變人的膚色、發色、智力、性格甚至道德觀念也是與健康不相關的增強的主要內容，對這樣的增強，存在的倫理爭議更多，更復雜。

無論是與健康相關的增強和與健康不相關的增強，只要不是出於技術濫用的目的，將生殖細胞增強基因工程用於種族清洗、創造優勢人種、創造非人生物等，我們可以肯定這是現代人對後代人施以的“善行”。但正如某學者指出的那樣；“我們為未來人作決定，完全是出於善良的目的，是為了使未來人類擁有壹種有價值的品質。然而，這壹點非但不能構成為他人作決定的理由，反而只能表明是壹種“善良的”強制。這是因為：它違背了倫理學上最基本的為任何人所享有的自決權的原則。它對人的尊嚴與基本的人權都是壹種嚴重的侵害。在幹預生殖細胞或受精卵基因的過程中，未來人類的基因配置是由父母、醫生或國家決定的，而個體的人僅僅是前者所決定與創造的結果。其次，正常情況下，任何壹個人的遺傳特征均歸因於其父母遺傳物質的組合的偶然性，是自然隨機配置的結果，換言之，是由上天或上帝決定的。現在，如果我們通過基因技術對人的遺傳基因進行人為的幹預，這無疑意味著是醫生或研究人員要扮演上帝的角色。[11]

許多生命倫理學學者對上面的觀點提出疑問：許多後代人出生和後代人的許多方面都是由父母在醫生的幫助下決定的，父母在醫生和高科技的幫助下已做過了許多善事。應用高新生殖技術的醫生或研究人員已經扮演“上帝”的角色，而且還在繼續扮演上帝的角色。壹個學者還用儒家哲學論證他的觀點。他認為從儒家的“天道就是仁道”，“智以輔仁”的思想推斷，只要壹個知識或技術是出於好意，儒家就認為應該歡迎和支持。[12]當然，有壹種觀點認為未來世紀的人要求何種權利是未知的。沒有人知道許多世紀以後的人們對於權利問題持何種觀點。也可能他們完全拒斥權利的要求或不需要權利或對權利不感興趣。換言之，未來時代的價值和信念體系將會不同於、甚至迥然不同於我們。對這些觀點，值得思考的是：醫療保健的仁術和“仁者”扮演“上帝”可以到什麽程度？人類對基因操縱的終級標準究竟是什麽？

有學者對怎樣界定有價值的品質提出爭議，認為用增強細胞基因工程去產生增強效應不好操作，因為無法確定增強什麽，什麽是增強的標準。有學者還用老年化作為案例說明：老年化進程究竟是壹種疾病還是壹種正常狀況，醫學家認為也難以分辨。因此用遺傳學方式延長生命，其意義就難以確定。就算人們會按壹定的價值觀去增高、增智，社會也會產生由這些價值觀導致的不平等和歧視。[13]

看來，就與健康無關的增強基因工程而言，絕對的科學自由和個人自由的觀點是不合宜的。而且，從目前增強基因工程的技術進展來看，人們還無法確知大多數行為特性與基因及環境因素之間的相互作用。應當說，人類的許多行為心理特征都是基因與環境***同作用的結果，尤其人的智力、運動能力、藝術能力更是如此。因此，試圖用改變生殖細胞或體細胞的某個基因來實現這種增強，應該說是很難成功的。即便這樣的增強細胞工程在某種程度上得以實現，我們就可以因為尊重父母在生殖上有提高後代的“生命質量”這個“特權”而左右後代的“開放性未來”嗎？況且我們連這個“開放性的未來”是有利於他還是不利於他都無法確定，就對他的遺傳基因進行這種幹預，把風險和後果強加於這個未來的人，這在倫理上當然是不能接受的。

參考文獻

[1]王延光：《中國當代遺傳倫理研究》，北京理工大學出版社，2003年11月，第 18—28頁。

[2]邱仁宗等：《生命倫理學概論》，中國協和醫科大學出版社，2003年，第156頁。

[3]孫慕義：《新醫學倫理學概論》哈爾濱出版社，1995年第141頁。

[4]張大慶，體細胞基因治療中的倫理學問題，《醫學與哲學》1996年，第3期。

[5]陳元方等《生物醫學研究倫理學》，中國協和醫科大學出版社，2003年9月，第77頁。

[6]LeRoy Walters, Julie Gage Palmer，The Ethics of Human Gene Therapy, Oxford University Press, 1997，P60.

[7]Hans-Martin Sass, Copernican Challenge of Genetic Prediction in human Medicine,1988。

[8]LeRoy Walters, Julie Gage Palmer，The Ethics of Human Gene Therapy, Oxford University Press, 1997，P70.

[9]邱仁宗，人類基因工程和未來時代的責任(上)《醫學與哲學》，1996（6），第285～286頁。

[10]聯合國教科文組織國際生命倫理委員會，“關於胚胎植入前基因診斷和生殖細胞幹預的報告” 《醫學與哲學》，2004年（10），第11頁。

[11]甘紹平，基因工程倫理的核心問題. 哲學動態. 2001，（1）：第33-35頁。