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實用新型 │⑴
⑶ │
名稱 │
──┬─────────────────────┤ （實用新型）
⑷ │姓 名 ├───────────
設│或名稱 │
計├─────────────────────┤⑵
人│地址 │
──┼─────────────────────┴───────────
⑸ │姓名或名稱 電 話
├─────────────────────────────────
│ 郵 政
申│地 址 □□□□□□
請│ 編 碼
人├─────────────────────────────────
│國籍或總部所 經常居所或營業所
│在地國家名稱 所在地國家名稱
├─────────────────────────────────
│代表姓名
──┼─────────────────────────────────
⑹ │名 稱 地址
專├─────────────────────────────────
利│專利局給出的 代理機構所在地區
代│ □□□□□ □□□□□□
理│代理機構代碼 郵 政 編 碼
機├─────────────────────────────────
構│代理人姓名 登 記 號
──┴─────────────────────────────────
⑺
□已在中國政府主辦或承認的國際展覽會上首次展出 □請求費用減緩
□已在規定的學術會議或技術會議上首次發表
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⑻申請文件清單 │⑼附加文件清單
1．請求書 份 每份 頁 │ □代理人委托書 □不喪失新穎
2．權利要求書 份 每份 頁 項│ 性的證明文件
3．說明書 份 每份 頁 │ □要求優先權聲明 □
4．說明書附圖 份 每份 頁 幅│
5．說明書摘要 份 每份 頁 │ □優先權證明材料 □
6．摘要附圖 份 每份 頁 幅│
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⑽上述以外的設計人 │⑾上述以外的申請人 │⑿申請人或代理機構
│ │ 簽章
│ │
│ │ 年 月 日
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2．說明
（1）申請實用新型專利，應當提交實用新型專利請求書、說明書、權利要求
書、說明書附圖、說明書摘要和摘要附圖等申請文件。
（2）申請文件壹式兩份（正副本各壹份）。允許使用復印件，但申請人或代
理機構簽章不得復印。
（3）填寫本表必須使用中文。外國人名、地名如無統壹中文譯文明應當註明
原文。
（4）表中的“□”供填表人在填寫選擇性項目時使用，若有方格後所述情況，
應在方格內標上“√”號。
（5）本表第⑴⑵兩欄由專利局填寫。
（6）本表第⑶欄“實用新型名稱”應簡短明確，體現該實用新型的類別。各
文件中的實用新型名稱應壹致。
（7）申請人是單位的，應使用單位全稱。申請人是單位又未委托代理人的，
應在該單位指定壹名代表聯系人，填在第⑸欄“代表姓名”後面；兩個以上單位***
同申請的，應協商推選出壹個單位作為所有申請人的代表，並在該單位指定壹名代
表聯系人，分別填在第⑸欄“姓名或名稱”及“代表姓名”後面，申請人委托代理
人的，第⑸欄“代表姓名”不必填寫。
（8）有多個設計人、申請人時，在本表第⑴、⑸欄中只填寫壹個，其余的分
別填在第⑽、⑾欄中，本表⑿欄應由第⑸或第⑹欄中的申請人或代理機構簽字或蓋
章。
（9）本表第⑹欄中代理人登記號指代理人在中國專利局的登記號。未向專利
局登記的人不具有代理人資格。代理機構指定代理人時不得超過兩人。
（10）通訊地址應詳細、準確、符合慣例，以能迅速投遞為準。
（11）本表各欄填寫不下時，可另附與本表同樣大小和質量相當的白紙續寫。
續寫時，應註明續欄編號。
（12）個人申請專利繳費有困難請求費用減緩的，應在本表第⑺欄中作出標
記。申請人在請求書中未作出請求費用減緩的標記，申請日後提出費用減緩請求的，
申請費不予減緩。申請人為兩個或兩個以上，專利局原則上不批準費用減緩請求。