第壹條為認真貫徹黨的十七屆三中全會精神，切實完善農村醫療保障制度，提高農民健康水平，緩解“因病致貧、因病返貧”問題，促進農村經濟社會和諧發展， 根據《中共中央、國務院關於進壹步加強農村衛生工作的決定》和《省、市政府關於建立新型農村合作醫療制度的實施意見》及《區委、區政府關於
第二條新型農村合作醫療制度是由政府組織、支持和引導，集體適當出資，農民自願參加，以大病統籌為主，交替受益的農民醫療互助和經濟救助制度。
第三條新型農村合作醫療遵循以下原則:
政府組織和多方籌資的原則；
(二)以收定支、適度扶持的原則；
(3)關愛農民健康的原則；
(四)統壹政策和鎮(街道)管理的原則；
(五)與我區經濟社會發展相適應的原則。
第四條本辦法適用於本行政區域內未參加城鎮職工基本醫療保險的農村居民和未參加城鎮居民醫療保險的農村集鎮居民(不含在區外務工、經商、上學等人員)。).
第二章組織結構
第五條區政府成立新型農村合作醫療管理委員會，由區政府主要負責人擔任主任，區相關部門和參保農民代表為成員，在區衛生局設立辦公室(以下簡稱合管辦)，配備專職人員，辦公室和人員經費由區財政列入預算。
第六條鎮政府(街道辦事處)成立新型農村合作醫療管理委員會，由鎮政府(街道辦事處)主要負責人為主任，相關部門和參保農民代表為成員，在鎮文化衛生部門(街道社會事務部門)設立辦公室，配備2-3名專職人員，辦公和人員經費由同級財政列入預算。財務和資金管理可委托鎮(街道)會計服務站或財政所實施。
第七條區、鎮(街道)兩級成立由相關部門和參保農民代表組成的新型農村合作醫療監督委員會，負責監督基金的籌集、使用和管理。
第三章資金的籌集和使用
第八條全區新農合實行統壹籌資標準、統壹保障政策、統壹報銷比例、統壹基金管理，分別由區、鎮(街道)籌集，各鎮(街道)單獨建賬，區衛生局、財政局、審計局、合管辦負責管理核查和指導監督。
第九條新型農村合作醫療實行個人繳費、集體支持、政府扶持和社會救助相結合的籌資機制。
(1)區財政按照每人每年60元的標準安排預算。其中，50元納入各鎮(街道)新農合基金專戶；2.5元作為區域風險準備金調節基金；2.5元作為大病統籌和醫療救助基金；區財政按當年參保人數5元設立獎勵基金，主要用於參保率95%以上的鎮(街道)參保人員報銷。對當年合作醫療基金有結余的鎮(街道)，可從區級獎補基金中提取15%用於補助同級合管辦工作經費。
(二)鎮(街道)財政按每人每年30元的標準提供配套設施。
(三)參保人員以家庭為單位全體成員參保，每人每年繳納30元保險基金，不得選擇性參保和退保。全區各級各類學校的學生必須隨家人參加新農合，學校不得統壹組織學生參加其他形式的商業醫療保險。逾期不繳者，視為自動放棄投保，超過規定的籌資期限不得退保。常年在外學習、工作、經商的人員，可暫不參加新農合。
(四)有固定工作單位的參保人員，除個人每年繳納30元外，單位按每人每年不低於30元的標準提供資助。為新型農村合作醫療提供資金支持的企事業單位享受國家規定的優惠政策。
(五)農村“低保”、“五保”人員的人身保險費用由戶籍所在地的鎮(街道)、村級籌集和支付。
(六)鎮(街道)及以下籌集的資金必須在規定時間內及時繳入區財政專戶，區財政預算資金也納入鎮(街道)專戶。
(七)新型農村合作醫療基金必須專款專用，封閉運行，並接受鄉鎮政府、街道辦事處、區民政部門、參保人員和社會的監督。
(八)區、鎮(街道)合管辦應當定期向社會公布資金使用情況。審計部門每年對資金的管理和使用情況進行專項審計。任何單位和個人不得截留或者挪用資金。
第四章報銷比例、程序和範圍
第十條門診醫療費用報銷比例:參保人員到定點社區衛生服務站就醫，扣除不予報銷的藥品、檢查、治療項目費用後，每月報銷40%；在定點壹級醫療機構就醫的，報銷30%；在定點二級醫療機構就醫的，報銷20%；每人每年門診醫療費用報銷總額不超過500元。在區外醫療機構就醫的門診費用不予報銷。
參保人員可自主選擇區內定點醫療機構進行門診治療，無需辦理門診轉診手續。
第十壹條住院醫療費用報銷比例:參保人員住院醫療費用在扣除未按規定報銷的藥品、檢查、治療項目費用後，全年在定點壹級醫療機構門診報銷600元以下部分按70%比例報銷；經定點二級醫療機構同意就醫的，報銷55%；經定點三級醫療機構同意就醫的，報銷45%。
被保險人既不急診也不轉診，直接到二級以上(含二級)定點或定點醫療機構住院治療，醫療費用報銷比例為同級定點或定點醫療機構規定報銷比例的50%。
第十二條連續三年參保的人員，其家屬未享受醫療費用報銷的，次年發生醫療費用的當年，按照規定的報銷比例(相應限額不變)報銷10%的醫療費用。
第十三條區級認定為慢性病的醫療費用報銷比例:門診費用達到限額後，未在區內定點醫療機構或定點醫療機構住院治療慢性病的慢性病患者的醫療費用，按住院比例報銷。
第十四條參保人員在本地區預防保護機構接種狂犬病疫苗的費用，應當按照門診醫療費用報銷比例予以報銷。
第十五條參保人員在本地區法定婚檢機構進行婚檢後在本地區定點醫療機構(含剖腹產)給予定額補助300元/人。
第十六條“低保”、“五保”、殘疾軍人等優撫對象在本地區定點醫院的門診和住院醫療費用，由定點醫院直接減免30%，其余費用按規定比例報銷。減少的部分由新農合基金補貼給定點醫院。
第十七條經批準實施的特定參保群體的醫療費用由新型農村合作醫療基金對提供免費醫療的醫療機構予以補助。
第十八條在鎮(街道)合管辦每人每年門診和住院醫療費用報銷最高限額為2萬元。
第十九條報銷程序:鎮(街道)完成籌資任務後，可於次月1日按規定程序報銷。持有“新農合醫療保險卡”的參保人員就醫，在本地區定點醫療機構和本市定點醫療機構發生的醫療費用，按相應報銷規定在醫療機構進行報銷和網上結算；外傷或參合人員在市外指定的商業保險和醫療機構發生的醫療費用，由戶籍所在地鎮(街道)合管辦申報。門診醫療費用當月報銷，逾期不再報銷。
第二十條不予報銷的範圍:
(壹)江蘇省新型農村合作醫療藥品目錄和區合管辦依據新增藥品目錄以外的藥品和城鎮職工醫療保險中規定不予報銷的費用；
(二)被保險人因他人造成傷害所發生的醫療費用；
(三)交通事故、工傷事故、職業病的醫療費用；
(四)生育、計劃生育手術及並發癥和後遺癥的醫療費用；
(五)飲酒、自殺、打架等搶救和醫療費用；
(六)美容、鑲牙、假肢、配鏡等費用，特殊檢查等費用；
(七)在非定點(定點)醫療機構發生的醫療費用；
(八)營養補充劑、善後用品、掛號費、陪護費、救護車費、醫療交通費等費用；
(九)在港、澳、臺及國外醫療機構發生的醫療費用；
(十)無法提供醫療機構統壹規範的醫療費用報銷票據且無法按規定獲取相關報銷材料的。
第二十壹條參保人員同時參加其他商業醫療保險的，同壹醫療行為在各類保險機構的報銷總額不得超過當時的醫療費用總額。
已參加城鎮職工和居民醫療保險的，不得參加新型農村合作醫療。填寫審核報告時發現被保險人已參加城鎮職工和居民醫療保險，已繳納的個人保險費應全額退還，退還的個人保險費由鎮(街道)財政承擔。
第五章大病醫療救助統籌
第二十二條在建立新型農村合作醫療制度的同時，實行區級大病統籌和醫療救助制度。
第二十三條各區設立大病醫療救助基金，並單獨建賬，由區合管辦統壹管理。主要資金來源:
(壹)區財政每人每年補助60元至2.5元；
(二)本地區壹級以下(含壹級)定點醫療機構按參保人員上年度在本醫療機構發生的醫療費用總額的2%在補助中提供部分資金；
(三)區內外兩個以上定點或定點醫療機構按參保人員上年度在本醫療機構發生的醫療費用總額的5%提供補助中的部分資金；
(四)區留成的社會福利彩票公益金10%；
(5)社會各界捐贈。
第二十四條大病統籌辦法:參保人員(農村“低保”、“五保”人員除外)當年可報銷住院醫療費用35000元以上的，在區大病統籌基金中報銷70%(最高限額報所在鎮街後)，年度累計報銷限額(區鎮兩級)為60000元。
參保人員中的農村“低保”、“五保”，在所在鎮街報最高限額後，在區大病統籌基金中報銷80%，全年(區鎮兩級)累計報銷限額為8萬元。
醫療救助方式:全年累計住院醫療費用超過8萬元的，在區醫療救助基金中報銷80%，年度累計報銷限額(區、鎮兩級)為65438+萬元。
第二十五條實行二次補償。以鎮(街道)為單位的合作醫療基金累計結余超過當年籌資總額的20%或超過當年籌資總額的10%，可用於對需要救助的低收入、弱勢群體的二次補償，也可用於60周歲以上、55周歲以下參保人員的健康檢查。二次補償或健康檢查計劃由鎮政府(街道)擬定，報區政府批準後實施。
第六章定點醫療機構及其監督管理
第二十六條。區內各級醫療機構和區外壹級以上醫療機構，凡依法設立、設施齊全、管理規範，並能提供質優價廉、方便快捷和熱情周到服務的，經區合管辦評估後，可確定為我區新農合定點或定點服務機構。
實行鄉鎮醫療服務壹體化管理的區域內社區衛生服務站，也可經區合管辦評估後確定為我區新農合定點服務機構。
第二十七條參保患者可直接到就近的醫療機構就診。需要在二級以上(含二級)醫療機構住院的，必須辦理轉診手續後方可出院。在市內醫療機構急診住院的，由鎮(街道)合管辦予以補償；在市外醫療機構急診住院的，由鎮(街道)、區兩級合管辦予以補償。
第二十八條定點醫療機構必須加強內部管理，規範醫療程序，堅持合理治療，杜絕亂收費、大處方和不合理檢查，切實維護參保人員利益。如發現違規行為，將追回不合理醫療費用和騙取的保險金，並追究當事人責任，直至取消定點資格。
第二十九條對轉借保險憑證、偽造證件和冒領的有關人員，壹經查實，將追回騙取的保險金，並取消該戶當年報銷資格。
第七章附則
第三十條新型農村合作醫療基金以鎮(街道)為單位建立單獨核算，結余滾入下壹年度。當年基金超支時，超支部分50%由鎮(街道)補足，剩余50%由區風險準備金調節基金補貼。區風險準備金調節基金可根據鎮(街道)月平均申報額提前使用。
第三十壹條本辦法自2009年6月65438日+10月65438日+10月起實施。
第三十二條本辦法由區衛生局負責解釋。