政策文件:廣州市職工生育保險實施辦法
文件編號:穗府辦[2015] 41
執行時間:2015 10 6月1。
有效期:5年
第壹條為使職工在生育期間得到基本醫療和生活保障，根據《中華人民共和國社會保險法》、《女職工勞動保護特別規定》、《廣東省職工生育保險規定》等法律、法規和規章，結合本市實際情況，制定本辦法。
第二條本市行政區域內的國家機關、企業事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶(以下簡稱用人單位)，應當為本單位全體職工(含職工，以下簡稱職工)參加生育保險，按照規定繳納生育保險費。
第三條用人單位及其職工應當在用人單位註冊地參加生育保險。用人單位是國家機關或者人民團體的，應當在單位所在地的區參加生育保險。
中央駐粵單位、省直單位及其職工、屬於非軍隊職工的用人單位、武警部隊及其非軍隊職工，在本市參加社會醫療保險的，也在本市參加生育保險。
第四條市社會保險行政部門負責本辦法的組織實施和本市生育保險的管理。各區社會保險行政部門負責本行政區域內的生育保險管理工作。
社會保險費征繳機構負責生育保險費的征繳。
市(區)社會保險經辦機構具體承辦生育保險登記、生育保險費核定、個人權益記錄、生育保險待遇支付等事項，並負責提供生育保險業務咨詢、信息查詢等服務。
市(區)發展改革、財政、衛生計生、審計、工商、食品藥品監管、地稅、工會、婦聯等相關部門，按照各自職責，協同實施本辦法。
第五條生育保險基金按照以收定支、收支平衡的原則籌集和使用。生育保險費由用人單位繳納，職工個人不繳納。
生育保險基金收不抵支時，由各級財政補足。
第六條生育保險基金由下列基金組成:
(壹)生育保險費；
(二)生育保險基金的利息；
(3)滯納金；
(4)財政補貼；
(五)依法納入生育保險基金的其他資金。
第七條用人單位按照上月本單位全部職工工資總額的0.85%按月繳納生育保險費。
用人單位上月職工工資總額超過本市上年度職工月平均工資的3倍乘以本單位職工人數的乘積的，超出部分不作為繳費基數。
用人單位壹個月沒有職工工資總額的，以該月職工工資總額為繳費基數。
第八條本市生育保險基金實行市級統籌，統壹籌集和管理。
生育保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨建賬，專款專用。任何單位和個人不得挪用。
第九條用人單位為其全部職工參加本市生育保險並按時足額繳納生育保險費的，其職工(以下簡稱被保險人)按照規定享受相應的生育保險待遇。
本市生育保險待遇包括生育醫療費(含生育醫療費和計劃生育手術醫療費，下同)和生育津貼。
第十條生育保險基金支付參保人員生育醫療費用應當符合國家和省生育保險藥品目錄和基本醫療保險診療項目、醫療服務設施標準(以下簡稱“三個目錄”)的規定。
參保人員就醫發生的下列醫療費用，符合診療規範和“三個目錄”範圍的，由生育保險基金支付:
(壹)生育醫療費:指女職工在懷孕和生育期間發生的醫療費用，包括產前檢查費、終止妊娠費、接生費、手術費、住院費、藥費和妊娠並發癥及並發癥的診治費。產前檢查項目按照《廣東省人力資源和社會保障廳關於職工生育保險產前檢查項目的通知》(粵人社規[2014]6號)執行。產前檢查項目分為常規項目和參考項目，定點醫療機構可根據產科行業規範和被保險人妊娠實際需要確定檢查項目和檢查次數。
(二)計劃生育手術醫療費用:包括職工放置或取出宮內節育器、輸卵管結紮或再通、人工流產、引產等發生的醫療費用。
(三)法律、法規和規章規定的其他項目費用。
參保人員生育期間發生的不屬於生育保險基金支付範圍的醫療費用，按規定納入社會醫療保險基金。
第十壹條下列費用由生育保險基金不予支付:
(壹)因醫療事故依法應當由事故責任方承擔的生育醫療費用；
(二)應由公共衛生或計劃生育技術服務項目承擔的費用；
(三)應當由社會醫療保險基金或者工傷保險基金支付的費用；
(4)在國外或港、澳、臺地區發生的生育醫療費用；
(五)參保人員或其親屬選擇特殊醫療服務或超出規定範圍的醫療費用和服務設施；
(六)法律、法規和規章規定的其他不應由生育保險基金支付的費用。
第十二條生育津貼由生育保險基金按照參保人員生育或者實施計劃生育手術時用人單位上壹年度職工月平均工資除以30，再乘以規定的休假天數支付。
用人單位上壹年度職工月平均工資，按照社會保險經辦機構核定的本單位上壹自然年度參保職工月工資總額之和除以各月參保職工人數之和確定。用人單位沒有上年度職工月平均工資的，生育津貼按照本年度職工月平均工資計算。
第十三條參保人員享受生育津貼的假期天數，按照下列規定計算:
(1)被保險人產假:自然分娩98天；難產(剖腹產、會陰三度破裂)加30天；吸引分娩、產鉗分娩、臀位牽引分娩加15天；多胞胎的，多生1個寶寶，增加15天。懷孕不滿2個月的15天；懷孕2個月以上不滿4個月的，為30天；懷孕4個月以上(含4個月)至7個月以下的，為45天；如果死產和早產在懷孕7個月以上後未存活，則為75天。被保險人因生育死亡的，享受生育津貼的假期按照產前15天和產後至死亡的實際天數計算。
(二)參保人計劃生育手術假期:取出宮內節育器2天；放置宮內節育器，3天；輸卵管結紮，30天；輸精管結紮術，10天；輸卵管或輸精管再通術14天。同時進行上述兩種節育手術的，假期合並計算。
(三)屬於計劃生育獎勵假或者晚婚、晚育獎勵假、哺乳假的，參保人不享受生育津貼，用人單位應當按照有關規定支付產假工資。
國家、省、市對產假或計劃生育手術假有新規定的，從其規定。
第十四條參保人員按照有關規定享受產假或者計劃生育手術假期間，生育保險基金按照下列規定計發生育津貼:
(壹)參保人員參加本市生育保險繳費滿1年，應享受的生育津貼由社會保險經辦機構按月發給用人單位。
(二)享受生育保險待遇期間，用人單位停止為被保險人繳納生育保險費的，生育保險基金從停止繳費的當月起停止向用人單位支付生育津貼，被保險人停發期間的產假工資由用人單位支付。
第十五條參保人員參加本市生育保險累計繳費1年的，用人單位應當在參保人員生育或者實施計劃生育手術的次月起1年內向社會保險經辦機構申請發放生育津貼，並提供以下資料:
(壹)享受生育保險待遇申請表；
(二)被保險人的有效身份證件(復印件經核實後留存原件)；
(三)嬰兒出生或者死亡的醫學證明；
(四)符合計劃生育條件的證明材料(核實後留存原件復印件)；
(5)難產、多胎、終止妊娠或者計劃生育手術的，還應當提供醫療機構的診斷證明。
第十六條參保人參加本市生育保險不滿1年的，用人單位應當在累計繳費12個月後的1年內向社會保險經辦機構申請發放生育津貼。用人單位為該類參保人員申請發放生育津貼時，應當按照本辦法第十五條的規定提供信息，還應當補充以下信息:
(壹)勞動合同或用人單位的招聘證明。如果是勞務派遣，還需要提供勞務派遣協議；
(二)員工在職期間的工資支付憑證；
(三)用人單位的營業執照、登記證或者組織機構代碼證。
第十七條用人單位未提供申請發放生育津貼信息的，社會保險經辦機構不再支付參保人員的生育津貼。
社會保險經辦機構自收到用人單位申請之日起30日內支付生育津貼，經審核符合支付條件的；不符合支付條件的，應當在30日內作出不予支付的書面決定，並說明理由和依據。
第十八條市社會保險行政部門負責確定本市生育保險的定點醫療機構(以下簡稱定點醫療機構)。社會保險經辦機構應當與定點醫療機構簽訂服務協議，明確服務項目、雙方的權利、義務和責任以及相關費用結算標準，並向社會公布定點醫療機構名單。
第十九條參保人員參加本市生育保險繳費年限為1年的，應當在12周懷孕後，按以下方式辦理醫療確認手續:
(壹)參保人員應自主選擇壹家本市定點醫療機構辦理醫療確認手續，並按規定提供相關資料。
(二)辦理參保人就醫確認手續的定點醫療機構應當立即將參保人的相關信息傳送給社會保險經辦機構。
(三)社會保險經辦機構符合享受生育保險待遇條件的，在生育保險信息系統中予以標註，並傳輸至已辦理醫療確認手續的定點醫療機構，該機構成為參保人的“選定醫療機構”。
(4)已辦理就醫確認手續的參保人員首次在所選醫療機構辦理入住手續時，所選醫療機構將打印確認回執作為參保人員的就醫憑證。
(五)參保人在享受生育醫療費用待遇期間，原則上不得變更選定的醫療機構。因醫療條件限制、居住地變更等特殊原因確需變更所選醫療機構的，應當持原醫療確認證明和變更原因的相關證明向社會保險經辦機構申請辦理變更手續。
(六)辦理醫學確認手續應提供以下資料:
1.生育保險醫學確認申請表；
2.廣州市孕產婦保健系統管理手冊；
3.符合計劃生育規定的證明(原件核實後留存復印件)；
4.有效身份證件(原件核實後留存復印件)；
5.近期證書照片。
第二十條參保人員享受本市生育保險待遇，應當執行下列醫療管理規定:
(壹)被保險人應當在選定的醫療機構辦理產前檢查和分娩的醫學確認手續。參保人選擇的醫療機構，以及同壹法人機構管理的本市同級其他定點醫療機構，可視為參保人選擇的醫療機構(以下統稱視為選擇的醫療機構)。參保人因急診分娩可在非選定醫療機構就醫，待病情穩定後應及時轉往選定醫療機構。
(2)參保人員需要流產、引產或計劃生育手術的，無需辦理醫學確認手續，憑符合計劃生育規定的證明材料，可選擇本市定點醫療機構就醫。
(3)參保人因病需轉上級定點醫療機構或專科定點醫療機構診治的，須由定點醫療機構科室提出申請，報所在機構醫務科批準。轉入醫院時，轉出和轉入定點醫療機構應分別填寫《廣州市生育保險參保人轉移登記表》(以下簡稱《轉移登記表》)。
(四)參保人員因特殊情況需要在異地進行醫學檢查、分娩或計劃生育的，由單位確認，在前往異地就醫前填寫《廣州市參保職工生育保險異地就醫申請表》(以下簡稱《異地就醫申請表》)，持相關材料，經社會保險經辦機構核準，可按規定享受生育保險待遇。
第二十壹條參保人員就醫發生的符合生育保險規定的生育醫療費用，由社會保險經辦機構和定點醫療機構按照生育醫療費用和計劃生育手術醫療費用平均定額標準(以下簡稱定額標準)進行結算。其中，分娩醫療費用定額標準根據《產前檢查費用定額標準》和《住院分娩費用定額標準》確定。
定額標準由市社會保險行政部門另行確定，由社會保險經辦機構與定點醫療機構簽訂服務協議執行。
嚴重高危妊娠疾病的範圍，按照市衛生計生行政部門制定的《廣州市高危妊娠管理辦法》的規定執行。
參保人員就醫確認後在定點醫療機構發生的生育醫療費用總額在654.38+0萬元以內(含654.38+0萬元)的，由社會保險經辦機構與定點醫療機構按定額標準結算；超過654.38+0萬元的部分，經社會保險經辦機構審核後按服務項目結算。參保人自主選擇“無痛分娩”等特殊醫療服務，超出基本醫療服務或“三個目錄”規定標準的部分費用由參保人承擔；超出“三個目錄”規定範圍的高新技術服務費用由被保險人自主選擇，由被保險人全額承擔。
第二十二條參保人員發生的生育醫療費用，按規定應由個人支付的，由定點醫療機構向個人收取；應由生育保險基金支付的費用，由定點醫療機構先記賬，按月匯總，提供《廣州市生育保險醫療費用結算申報表》和病歷等相關資料，向社會保險經辦機構申報結算。
被保險人在視同選擇就醫的多家醫療機構發生的生育醫療費用(包括產前檢查等費用)，由被保險人選擇的醫療機構匯總，按生育若幹胎次對應的生產類型(或手術類型)定額標準向社會保險經辦機構申報結算。
第二十三條轉院和轉往定點醫療機構分別憑《轉院登記表》向社會保險經辦機構申報結算費用。社會保險經辦機構按照定額標準與轉出、轉入定點醫療機構分別結算。參保人員轉出、轉入定點醫療機構發生的生育醫療費用未達到定額標準70%的(不含70%)，按實際發生費用結算；達到70%以上的，按定額標準結算。
第二十四條在壹個社會保險年度內，定點醫療機構為參保人員提供優質醫療服務且沒有違反生育保險規定的，參保人員實際發生的生育醫療費用總額達到定額支付總額90%以上的，由社會保險經辦機構按照定額標準全額支付；未達到固定支付總額的90%(不含90%)的，按實際成本支付。
第二十五條參保人員因急診在非定點醫療機構就醫、經批準異地就醫及其他符合規定的生育醫療費用，可憑相關資料向社會保險經辦機構申請報銷。經審核，符合規定的費用低於本市同級定點醫療機構定額標準的，據實報銷；高於定額標準的，按定額標準報銷。
參保人在選定的醫療機構享受過產前檢查待遇的，只報銷相應的住院分娩費用，屬於符合規定的實際住院分娩費用低於本市同級定點醫療機構住院分娩費用定額標準的，據實報銷；高於定額標準的，按定額標準報銷。
第二十六條參保人已參加本市生育保險累計繳費1年，未辦理醫療確認手續或未按規定就醫的，用人單位或參保人可在生育、流產、計劃生育手術後1年內向社會保險經辦機構申請壹次性生育醫療費用補助。補助限額標準為本市同級定點醫療機構相應定額標準的60%。
第二十七條本市生育保險期間發生懷孕或計劃生育手術，但累計繳費不足1年的，用人單位可在累計繳費滿1個月後，在1年內向社會保險經辦機構申請報銷，報銷限額為本市同級定點醫療機構相應定額標準的80%。
第二十八條參保人員或用人單位申請報銷生育醫療費用時，應提供以下資料:
(壹)生育保險待遇申請表；
(二)醫療票據原件；
(3)醫療收費明細清單；
(4)住院病歷和診斷證明；
(五)符合計劃生育要求的證明材料；
(六)異地就醫的，需提供異地就醫申請表；
(7)參保人在繳納生育保險費12個月後申請報銷生育醫療費用的，還須補充勞動合同或用人單位招聘證明。屬於勞務派遣的，還須提供勞務派遣協議、勞動者在用工期間的工資支付證明、用工單位的營業執照、登記證或組織機構代碼證。
第二十九條參加本市生育保險的男職工失業配偶(以下簡稱失業配偶)，符合下列條件的，可以按規定享受本市生育保險待遇:
(壹)失業配偶持有有效的本市失業登記證；
(二)失業配偶未享受本市或戶籍所在地城鄉居民基本醫療保險(含城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療)。
第三十條失業配偶在本市只能享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼待遇。失業配偶享受生育醫療費用的待遇標準，參照本市城鄉居民基本醫療保險執行。具體標準如下:
(壹)符合規定的產前醫療費用，由生育保險基金按每人每次懷孕300元的標準限額支付。
(二)終止妊娠或實施計劃生育手術符合規定的門診醫療費用，由生育保險基金按50%的標準支付。
(三)住院期間符合規定的生育醫療費用，由生育保險基金按照壹級醫療機構85%、二級醫療機構70%、三級醫療機構55%的比例支付。
(四)失業人員配偶門診和住院生育醫療費用的生育保險基金支付限額，參照本市同級定點醫療機構相應定額標準執行。
第三十壹條失業人員配偶生育醫療費的醫療管理和零星報銷標準參照參保人員的有關規定執行。
第三十二條失業人員配偶享受生育醫療費用待遇，由參保男職工的用人單位辦理申請手續。申請失業人員配偶待遇所需資料，除參保人員資料要求外，還需提供以下資料:
(壹)本市失業登記證；
(二)與參保男職工配偶的關系證明；
(3)戶籍所在地縣級以上社會保險經辦機構或衛生部門出具的未參加城鄉居民基本醫療保險(含城鎮居民基本醫療保險或新農合)的證明材料。
第三十三條在本市用人單位合法就業並按規定參加生育保險的外籍人員，按下列規定享受生育保險待遇:
(壹)夫妻雙方均為外國籍，不受我國計劃生育政策調整影響，在本市享受生育保險待遇的次數(不含終止妊娠和計劃生育手術)最多不超過兩次。
(二)外籍人員在國外或港澳臺地區發生的生育醫療費用，生育保險基金不予支付。
(三)未婚外國籍人員生育的，不享受生育保險待遇。
在本市申領生育保險待遇的外(邊)籍人員，除按本辦法規定提供資料外，還須提供合法就業證明和夫妻雙方有效護照或港澳臺通行證；夫妻壹方是本國公民的，還應當提供符合計劃生育規定的證明。
第三十四條失業前已參加本市生育保險的職工，在領取失業保險金期間，可以按照本市生育保險的有關規定享受生育醫療費用。
第三十五條達到法定退休年齡的參保人員，在按月領取本市養老待遇期間，可享受本市生育醫療費用待遇。
第三十六條參保人員在按照規定享受產假或者計劃生育手術假期間，用人單位因營業執照被吊銷、責令關閉或者被撤銷等客觀原因停止繳納生育保險費且未支付產假工資的，參保人員可以按照規定繼續在本市享受生育津貼。
被保險人按照前款規定申報發放生育津貼的，應當在產假或者計劃生育手術假結束後1年內向社會保險經辦機構提供本辦法規定的資料，同時提交相關勞動合同、勞務派遣協議或者用人單位招聘證明以及用人單位未發放生育津貼的證明。
第三十七條社會保險經辦機構應當在收到參保人員或者用人單位申報支付生育醫療費用和待遇的資料後30日內支付相關費用，經審核符合支付條件的；不符合支付條件的，應當在30日內作出不予支付的書面決定，並說明理由和依據。
第三十八條市社會保險、財政、審計等行政部門應當按照各自職責，對生育保險基金的收支、管理和投資運營進行監督。
社會保險經辦機構和社會保險費征繳機構應當及時核對用人單位申報繳納生育保險費的真實信息，監督用人單位依法參加生育保險。
社會保險經辦機構應當依法審核用人單位申請生育保險待遇的相關信息，必要時對相關情況進行實地核查。發現有違法情形的，應當及時移送社會保險行政部門依法處理。
第三十九條用人單位應當將生育保險費繳納情況告知職工本人，接受職工的監督。
社會保險經辦機構應當定期向社會公布生育保險基金的收入、支出、結余和收益情況，接受社會監督。
定點醫療機構、負責計劃生育工作的部門或者機構發現違反生育保險規定的，應當及時向社會保險經辦機構通報有關情況。
任何組織和個人有權向社會保險行政部門或者其他有關部門、機構舉報和投訴違反生育保險政策規定的行為。社會保險行政部門或者其他有關部門、機構應當依法及時處理。
第四十條用人單位未按規定為職工辦理生育保險登記或者未按時足額繳費，導致職工無法享受生育保險待遇的，用人單位應當按照本辦法規定的待遇項目和標準向職工支付相關費用。
用人單位未如實申報本單位工資總額，職工生育保險待遇權益受到損害的，用人單位應當承擔相應責任。
第四十壹條以欺詐、偽造證明材料等不正當手段騙取生育保險待遇的，依照《中華人民共和國社會保險法》第八十八條處理。
第四十二條市社會保險行政部門可以根據本辦法制定配套服務管理辦法。
第四十三條休假“月數”的計算方法:按照產科的概念，7天為壹個孕周，4周為壹個孕月。
第四十四條本辦法自2015 10 6月1日起施行。有效期為5年。有效期屆滿，或本辦法實施期間，可根據相關法律法規或實際情況變化進行修訂。自本辦法實施之日起，本市有關生育保險的規定與本辦法不壹致的，同時廢止。
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