醫療保險糾紛的處理方法

醫療保險根據上述兩類社會保險糾紛的性質及相互間的聯系，社會保險糾紛可以采取三種處理方式，即行政處理的方式、司法救濟的方式、社會參與和監督的方式。因勞動者與用人單位之間發生的不交、少交或遲交社會保險費糾紛是產生社會保險費糾紛的根源，故本文將重點探討處理該類糾紛所采用的三種救濟方式的利弊。（壹）行政處理方式1、行政處理方式中存在的瑕疵及改革初探2001年，勞動保障部發布實施的《社會保險行政爭議處理辦法》（下稱《處理辦法》）中規定，公民、法人或者其他組織對於經辦機構未按規定審核社會保險費繳費基數、未按規定核準、支付、調整社會保險待遇等具體行政行為，可先向做出該具體行政行為的經辦機構申請復查；對復查決定不服，或經辦機構逾期仍未做出復查決定的，可向直接管理該經辦機構的勞動保障行政部門申請行政復議；對行政復議決定不服，可依法向人民法院提起行政訴訟。但社會保險經辦機構及其下設的稽核部門不具備行政主體資格，其實施的行政行為並非法律、法規授權，而是壹種依委托、有權限的具休行政行為，因此行政復議的被申請人不是社會保險經辦機構，而是勞動保障行政部門；同時，即使如《處理辦法》界定的由經辦機構負責處理社會保險事務是壹種授權行為，根據我國現行法律法規的規定，行政復議機關通常是指作出被申請行政復議的行政行為的行政主體的上壹級行政機關或所屬的人民政府。因此，如果依照《處理辦法》將復查的權限歸於社保經辦機構，將行政復議權限歸於直接管理該經辦機構的勞動保障行政部門，有悖於執法權、監督權有效分離的法治精神。因此筆者認為，對於稽核部門的行政執法過當或不力行為，相對人應向直接受理該經辦機構的行政部門提出復查申請，由行政部門組織人員或監督經辦機構進行復查；對於復查決定不服或行政部門逾期未作出復查決定的，申請人可就稽核引發的行政爭議直接向同級人民政府或上級勞動保障行政部門申請行政復議。2、采用行政方式處理未按時足額交納社會保險費的糾紛的益處（1）因為社會保險費的按時足額征繳是壹種法定的具有賦稅性質的行政強制征收行為，將其作為壹般勞動爭議處理不僅因仲裁時效過短而難以切實維護勞動者合法權益，而且也易引發用人單位運用時效逃避法定繳費義務等問題。雖然社會保險的辦理壹般是勞動合同的內容，但由於社會保險的參加及其征收對象、征收時間、征收標準的強制性，勞動合同雙方當事人對社會保險的約定畢竟不同於勞動合同的其它條款。實際上，勞動者和用人單位對社會保險的參加和社會保險費的繳納並無選擇的余地，無論雙方在勞動合同中是否有約定，對雙方的權利和義務均不產生實質影響。從立法趨勢看，將社會保險費的征繳交由行政機關專門負責是壹種必然，《勞動法》、《社會保險費征繳暫行條例》已對此作出了規定。因此，對國務院在此以前發布的《企業勞動爭議處理條例》及最高人民法院司法解釋中的相關規定應作限制解釋。（2）通過稽查、復查、行政復議等行政法律渠道處理該類爭議，不僅在程序上更便捷有效，而且充分體現出社保稽核是壹種公權利的行使，依據國際慣例和法理精神不宜設定時效制度、不受申訴時限的影響。因此，將未按時足額繳費產生的爭議歸為行政法律處理範疇，不僅還基金征繳的行政性以本來面目，更是社保基金管理的壹項長足進步。3、增強行政處理社會保險費糾紛的措施（1）完善行政強制措施制度在社保稽核中，除現有的強制檢查制度外，還應增設強制保全制度。如，對於可能證明行政相對人違法與否或責任大小的證據予以扣押；對於可能丟失或以後難以取得而需要保全的證據當場登記造冊，予以固定封存，責令當事人妥善保管；凍結行政相對人在銀行等金融機構的存款或其他帳戶，以防轉移資產，逃避行政強制措施的有效執行；查封或扣押相對人的財物，確保其給付義務的履行等。（2）建立行政強制執行制度在目前的相關規定中，稽核部門依委托無任何行政強制執行權，即使被稽核對象拒絕稽核或偽造、編造、故意毀滅有關帳冊、材料、遲延繳納社會保險費，社保經辦機構也只有報請勞動保障行政部門依法處罰；而勞動保障行政部門通常也是訴諸法院行使強制執行權。這種體制不僅嚴重削弱了行政行為的強制力度，而且在程序上過於繁冗靡費，造成人力、財力的不必要浪費；加之時間上的拖沓，也會不可避免地為行政相對人規避或弱化其法律責任，阻礙或抗拒強制執行的有效進行提供了斡旋的機會。因此，應賦予稽核部門壹定金額範圍內的強制執行權力。如，在銀行設立帳戶的行政相對人逾期不履行足額繳納社會保險費等，稽核部門可依授權或委托通知開戶銀行強制劃撥；當行政相對人逾期不履行生效的處罰決定時，稽核部門可依授權或委托對查封、扣押的財物予以強制拍賣等。（3）啟動行政強制執行罰制度在社保稽核中，對於違法行為相對人均有加收滯納金、加處罰款等規定，但實務中除征收滯納金制度在壹定範圍內試行以外，加收罰款和追究刑事責任等強制行為根本未有效實施，這也是社保基金管理不力、社保稽核缺乏威懾力的主要原因之壹。筆者認為，社保稽核強制制度的完善應借鑒稅務稽查的成功經驗，重點啟動行政強制執行罰制度，使社保稽核力度更大、威懾力更強，從而有效懲治用人單位的違法行為，切實維護勞動者的合法權益。（二）司法救濟方式1、勞動者與用人單位之間發生的不交、少交或遲交社會保險費糾紛，是勞動爭議的法律依據。第壹，區分行政爭議和勞動爭議的壹個明顯標誌是糾紛壹方是否為行政機關。勞動爭議的雙方分別是勞動者和用人單位，行政爭議的雙方分別是行政相對人和行政機關，不交、少交或遲交社人保險費糾紛的雙方當事人是勞動者和用人單位，不包括行政機關，因而此類糾紛不可能是行政爭議，只能是勞動爭議；第二，社會保險的辦理往往是勞動合同的壹項重要內容，勞動者和用人單位之間因此發生的糾紛顯然屬於勞動合同糾紛。《企業勞動爭議處理條例》第2條規定，企業與勞動者之間因履行勞動合同發生的爭議，屬於勞動爭議。最高人民法院《關於審理勞動爭議案件適用法律若幹問題的解釋》中第1條也規定，勞動者與用人單位在履行勞動合同過程中發生的糾紛，屬於《勞動法》第2條規定的勞動爭議，當事人不服勞動爭議仲裁委員會作出的裁決，依法向人民法院起訴的，人民法院應當受理；第三，《企業勞動爭議處理條例》第2條第（2）項還規定，因執行國家有關工資、保險、福利、培訓、勞動保護的規定發生的爭議，屬於勞動爭議。因此即使勞動者和用人單位簽訂的勞動合同未對社會保險的內容進行約定，雙方因用人單位不交、少交或遲交社會保險費發生的糾紛，也屬勞動爭議，人民法院應當作為民事案件受理。2、將勞動者與用人單位之間發生的不交、少交或遲交社會保險費糾紛當作勞動爭議案件受理，即采用司法救濟方式會產生下列弊端。（1）判決結果難以明確、具體。社會保險費的應繳數額是根據勞動者的月工資總額計算的，近年來由於企業工資分配自主權的加強和勞動者加班工資的不確定性，使得勞動者每月工資總額總是處於經常性的變動之中，導致勞動者和用人單位每月應繳納的各種社會保險費各不相同。當人民法院判決用人單位為勞動者補辦社會保險時，判決主文難以對每月應補交的社會保險險種及其數額、補交時間逐壹明確。且社會保險費繳納數額的核定權應當屬於社會保險經辦機構或稅務機關。所以，在司法實踐中，人民法院不得不籠統地判決由用人單位為勞動者補交社會保險費。筆者代理的多起勞動爭議案件，人民法院在判決書的主文中均以“判決某單位為某人補交自何年何月至何年何月社會保險”為結論，而不提及應補交的具體數額。（2）不利於判決的執行。壹般來說，民事判決是確定當事人之間發生爭議的實體權利義務關系，民事判決所確定的權利享有者和義務的履行者僅限於民事案件的當事人雙方，即由案件的壹方當事人向案件的另壹方當事人履行義務。但在不交、少交或遲交社會保險費糾紛案件的判決中，由於社會保險費性質的特殊性，人民法院不能將用人單位未交或少交的社會保險費直接判給勞動者，只能判決用人單位向社會保險經辦機構或稅務機關履行繳費的義務，而社會保險經辦機構或稅務機關並非此類案件的當事人，沒有直接履行判決的義務，所以，往往已經生效的法律文書，卻得不到及時執行。筆者2005年代理的壹起勞動爭議案件，在申請執行過程中，鹽城某法院就是以主文中未明確應補繳社會保險費的具體金額而認為執行標的不明確，裁定不予執行。（3）不利於及時有效地保護勞動者的合法權益。行政相對於司法，在價值取向上不同。行政具有效率優先性，貴在神速和有效。國家法律、法規既已規定了用人單位無故不繳納社會保險費或者繳納社會保險費不符合規定時，由勞動行政部門進行處理，則勞動者在其該項權利被侵犯時，依法尋求行政部門解決，更有利於其合法權利的及時保護。如果按勞動爭議尋求司法救濟，則必須經過“壹裁二審”的漫長過程，即使其訴訟請求最終得到人民法院的支持，結果還是由用人單位向社會保險經辦機構或稅務機關為其補交社會保險費。如果由勞動者直接申請勞動行政部門處理，則不僅可以避免“壹裁二審”的復雜過程，且當勞動者對勞動行政部門的處理不服時，同樣可以提起行政訴訟，尋求司法救濟，對其合法權利並無損害。（三）社會參與和監督的方式對社會保險糾紛的解決更要完善咨詢、聽證、投訴、爭議處理的輿論監督制度，讓更多的社會組織和公民參與到糾紛的解決過程中來，使其進壹步明確社會保障體系的基本導向。要充分發揮新聞媒體的作用，采取以案說法、專家咨詢專核以及座談會，研討會和專題講座等形式，不斷擴大法制宣傳教育的深度和廣度。結合勞動保障工作重點、法律法規執行中涉及職工合法權益保障的主要問題，積極向勞動者、用人單位提供勞動保障法律咨詢。有條件的地方可以建立勞動保障法規政策咨詢網站、咨詢熱線電話和專門的咨詢機構，為用人單位和勞動者提供法律咨詢服務，使用人單位懂得如何依法行事，使勞動者知道怎樣依法維權，這將從源頭上減少社會保險糾紛的產生。綜上所述，大家應該對“個人醫療保險糾紛怎麽解決”的問題已經大致了解了，希望上文對大家有所幫助。

（壹）協商協商是指合同雙方在自願、互諒、實事求是的基礎上，對出現的爭議直接溝通，友好磋商，消除糾紛，求大同存小異，對所爭議問題達成壹致意見，自行解決爭議的辦法。協商解決爭議不僅可以節約時間、節約費用，更重要的是可以在協商過程中，增進彼此了解，強化雙方互相信任，有利於圓滿解決糾紛，並繼續執行合同。（二）仲裁仲裁指由仲裁機構的仲裁員對當事人雙方發生的爭執、糾紛進行居中調解，並做出裁決。仲裁做出的裁決，由國家規定的合同管理機關制作仲裁決定書。申請仲裁必須以雙方自願基礎上達成的仲裁協議為前提。仲裁協議可以是訂立保險合同時列明的仲裁條款，也可以是在爭議發生前或發生時或發生後達成的仲裁協議。仲裁機構主要是指依法設立的仲裁委員會，它是獨立於國家行政機關的民間團體，而且不實行級別管轄和地域管轄。仲裁委員會由爭議雙方當事人協議選定，不受級別管轄和地域管轄的限制。仲裁裁決具有法律效力，當事人必須執行。仲裁實行“壹裁終局”的制度，即裁決書做出之日即發生法律效力，壹方不履行仲裁裁決的，另壹方當事人可以根據民事訴訟的有關規定向法院申請執行仲裁裁決。當事人就同壹糾紛不得向同壹仲裁委員會或其他仲裁委員會再次提出仲裁申請，也不得向法院提起訴訟，仲裁委員會和法院也不予受理，除非申請撤銷原仲裁裁決。（三）訴訟訴訟是指保險合同當事人的任何壹方按法律程序，通過法院對另壹方當事人提出權益主張，由人民法院依法定程序解決爭議、進行裁決的壹種方式。這是解決爭議最激烈的方式。在我國，保險合同糾紛案屬民事訴訟法範疇。與仲裁發生不同，法院在受理案件時，實行級別管轄和地域管轄、專屬管轄和選擇管轄相結合的方式。《中華人民***和國民事訴訟法》第二十六條規定：“因保險合同糾紛提起的訴訟，由被告住所地或者保險標的物所在地人民法院管轄。”最高人民法院《關於適用＜中華人民***和國民事訴訟法＞若幹問題的意見》中規定：“因保險合同糾紛提起的訴訟，如果保險標的物是運輸工具或者運輸中的貨物，由被告住所地或者運輸工具登記註冊地、運輸目的地、保險事故發生地的人民法院管轄。”所以，保險合同雙方當事人只能選擇有權受理的法院起訴。我國現行保險合同糾紛訴訟案件與其他訴訟案壹樣實行的是兩審終審制，且當事人不服壹審法院判決的，可以在法定的上訴期內向高壹級人民法院上訴申請再審。第二審判決為最終判決。壹經終審判決，立即發生法律效力，當事人必須執行；否則，法院有權強制執行。當事人對二審判決還不服的，只能通過申訴和抗訴程序。通過上文的分析講解，我們了解到處理保險合同爭議的方式主要有三種，包括協商、仲裁以及訴訟。當事人需要結合實際的情況來選擇恰當的解決方式，否則的話不僅爭議無法順利得到解決，自己還有可能遭受更大的損害。