2021年4月，國務院辦公廳印發《關於建立健全職工基本醫療保險門診保障機制的指導意見》(國辦發[2021]14號)，明確提出要完善職工基本醫療保險互助共擔制度，實行門診醫療。《湖南省委、省人民政府關於深化醫療保障制度改革的實施意見》(湘發[2021]3號)要求:按規定完善職工基本醫療保險個人賬戶辦法，規範個人賬戶使用範圍，增強門診經濟保障功能。《湖南省人民政府辦公廳關於建立健全職工門診醫療保險保障機制的實施意見》(湘辦發〔2022〕12號)要求，將門診醫療費用納入職工醫療保險統籌基金支付範圍，改革職工醫療保險個人賬戶，建立健全門診醫療保險保障機制，提高醫療保險基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔。職工醫保基金內部結構將更加優化，個人賬戶管理機制將更加完善，門診醫療費用支付方式將更加科學，門診醫保管理和基金監督機制將更加完善，職工醫保制度將更加公平和可持續。為貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府的有關決策部署，有必要制定《益陽市職工基本醫療保險門診* * *經濟保障實施細則》(以下簡稱《細則》)，指導各區縣(市)推進實施，逐步實現改革目標。
二、起草過程
2022年5月以來，市醫保局會同市財政局、市衛健委、市稅務局深入基層調研，全面梳理我市職工慢性病、特殊疾病醫療保險門診政策、個人賬戶分配、管理等情況，對近年來全市醫療機構門診醫療費用進行摸底調查。結合實際，研究起草了實施細則(征求意見稿)，並於2022年6月向市直有關部門、各區縣(市)人民政府、醫保局和社會公眾廣泛征求意見。根據各方面的意見和建議，進壹步修改完善，形成了《實施細則(送審稿)》。
三、主要內容
實施細則分為總體要求、主要措施和組織實施三部分。主要內容包括:
(壹)建立職工醫療保險普通門診統籌制度。參保人員到醫療保險定點的壹級醫療機構和基層醫療衛生機構就診，政策範圍內的門診醫療費用按70%支付，不設起付標準；在醫保定點二級醫療機構就診，政策範圍內的門診醫療費用，最低起付標準為200元，按60%的比例支付；在醫保定點三級醫療機構就醫，政策範圍內的門診醫療費用，最低起付標準為300元，按60%的比例支付。壹個自然年度內，起付標準累計最低支付不超過300元，在職普通門診統籌基金最高支付限額為1.500元，退休人員普通門診統籌基金最高支付限額為2000元。
(二)統壹職工醫療保險慢性病和特殊疾病門診保障政策。門診慢性病和特殊疾病診斷統壹納入標準。規範門診慢性病和特殊疾病納入醫保基金支付的審核審批程序。建立門診慢性病和特殊疾病動態調整機制，原則上每兩年調整壹次。在職職工慢性病和特殊病種政策範圍內的門診醫療費用按80%的比例支付，退休人員慢性病和特殊病種政策範圍內的門診醫療費用按85%的比例支付。
(3)完善個人賬戶計發辦法。職工個人賬戶納入個人繳納的基本醫療保險費，納入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部納入統籌基金；退休人員個人賬戶由統籌基金按定額撥付，撥付金額原則上按2021年全省企業退休人員和機關事業單位退休人員平均基本養老金水平的2%確定。
(4)完善相關配套管理措施。壹是規範個人賬戶使用範圍。二是擴大職工醫保門診覆蓋面。第三，做好門診費用和住院費用支付政策的銜接。四是完善與門診經濟保障相適應的支付機制。五是完善與門診經濟保障相適應的監督管理機制。