我/公司(姓名/公司名稱)委托(客戶或公司)於(時間)購買(產品名稱)，我/公司(姓名/公司名稱)現因(概述問題)申請(產品名稱)的經營權。為避免權屬糾紛，特此聲明:是的真正所有人，今後由此引起的壹切糾紛和後果均由(姓名/單位名稱)承擔，與(委托人或單位)無關。特此聲明！
申報人/公司信息
姓名/公司名稱:身份證號碼(公司可以不填):電話:
申報人/公司:(個人簽名要手寫，公司蓋章)
日期:
註意:
1，免責條款是合同的組成部分，是合同條款；
2.免責條款必須明示，不允許默示，也不允許法官推斷免責條款的存在。
法律依據:《民法典》第506條中的下列免責條款無效:
(壹)造成對方人身傷害的；
(二)因故意或者重大過失給對方造成財產損失的。