放棄
本人/公司(姓名/公司名稱)委托(客戶或公司)於(時間)申請購買(產品名稱)，本人/公司(姓名/公司名稱)現因(概述問題)申請(產品名稱)的經營權。為避免權屬糾紛，特此聲明: ()是()的真正所有人，今後因糾紛造成的壹切後果由(姓名/公司名稱)承擔，而不是由(客戶或公司)承擔。特此聲明！
申報人/公司信息:
姓名/公司名稱:身份證號碼(公司可以不填):電話:
申報人/公司:(個人簽名要手寫，公司蓋章)
日期:
二、法律免責聲明格式
法定免責條款格式是指在訂立合同、協議或契約時，不能有違反我國合同法規定的無效條款、格式或情形。
根據《中華人民共和國合同法》第三十九條采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的壹方應當遵循公平原則。
明確當事人之間的權利和義務，采取合理措施提請對方註意免除或者限制其責任的條款，並根據對方的要求對條款進行解釋。格式條款是雙方當事人為重復使用而事先擬定的條款，雙方在訂立合同時沒有相互協商。
根據《中華人民共和國合同法》規定，第四十條格式條款有本法第五十二條、第五十三條規定的情形，或者提供格式條款的壹方免除對方責任、加重對方責任、排除對方主要權利的，無效。
《中華人民共和國合同法》第四十壹條對格式條款的理解有爭議，應當按照通常理解進行解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利於提供格式條款壹方的解釋。格式條款與非格式條款不壹致的，應當采用非格式條款。
《中華人民共和國合同法》第五十二條有下列情形之壹的，合同無效:
(壹)壹方以欺詐、脅迫的手段訂立合同，損害國家利益的；
(二)惡意串通，損害國家、集體或者第三人利益的；
(三)以合法形式掩蓋非法目的的；
(四)損害公眾利益的；
(五)違反法律、行政法規強制性規定的。
《中華人民共和國合同法》第五十三條中的下列免責條款無效:
(壹)造成對方人身傷害的；
(二)因故意或者重大過失給對方造成財產損失的。
第三，合同免責條款的免責條件
中國法律規定的免責條件主要包括:
1.不可抗力:《合同法》第117條規定，因不可抗力不能履行合同的，根據不可抗力的影響，部分或者全部免除責任，法律另有規定的除外。遲延履行後發生不可抗力的，不能免除當事人的責任。本法所稱不可抗力，是指不能預見、不能避免並不能克服的客觀情況。
2.貨物本身的自然性質和貨物的合理滅失:《合同法》第311條規定，承運人對貨物在運輸過程中的毀損、滅失承擔損害賠償責任，但證明貨物的毀損、滅失是由於不可抗力、貨物本身的自然性質或者合理滅失以及托運人或者收貨人的過錯造成的，承運人不承擔損害賠償責任。
3.債權人的過錯:合同法第311條和第370條規定，寄存人交付的寄存物有瑕疵或者根據寄存物的性質需要采取特殊保管措施的，寄存人應當將有關情況告知寄存人。寄存人未告知，造成保管物損失的，保管人不承擔損害賠償責任；保管人因此遭受損失的，寄存人應當承擔損害賠償責任，但保管人知道或者應當知道而未采取補救措施的除外。