我/公司(姓名/公司名稱)組織(組織者或公司)於(時間)外出遊玩，我/公司(姓名/公司名稱)現申請豁免，原因是(概述問題)。
為避免事故和糾紛，特作如下說明:
我/公司(姓名/公司名稱)將不對此次出遊期間的人身傷害負責。特此聲明！
申報人/公司信息
姓名/公司名稱:身份證號碼(公司可以不填):電話:
申報人/公司:(個人簽名要手寫，公司蓋章)
日期:中國法律規定的免責條件主要包括:
1.不可抗力:《合同法》第117條規定，因不可抗力不能履行合同的，根據不可抗力的影響，部分或者全部免除責任，法律另有規定的除外。遲延履行後發生不可抗力的，不能免除當事人的責任。本法所稱不可抗力，是指不能預見、不能避免並不能克服的客觀情況。[1]
2.貨物本身的自然性質和貨物的合理滅失:《合同法》第311條規定，承運人對貨物在運輸過程中的毀損、滅失承擔損害賠償責任，但證明貨物的毀損、滅失是由於不可抗力、貨物本身的自然性質或者合理滅失以及托運人或者收貨人的過錯造成的，承運人不承擔損害賠償責任。
擴展數據
3.債權人的過錯:《合同法》第311條、第370條規定，寄存人交付的寄存物有瑕疵或者根據寄存物的性質需要采取特殊保管措施的，寄存人應當將有關情況告知寄存人。協議免責除責任範圍限制外，還應符合以下條件，才能具有法律效力:
1.協議雙方均有權處分協議內容。
2.它是當事人意思自治的結果。以欺詐、脅迫或者乘人之危的手段達成的協議無效或者可以撤銷。
3.協議內容不違反法律、行政法規的強制性規定，不侵害社會公益和第三人利益。與壹方的協議，明顯不公平，也是可撤銷的。
協議豁免的形式。協議豁免可以以書面或口頭形式，明示或暗示。但書面形式有利於從法律上證明免責協議的效力。