(1)發病及發病時間。患病時間:從發病到治療的時間。(年，小時)
②主要癥狀特點:主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度，減輕或加重的因素。
③病因和誘因:病因——如外傷、中毒、感染等。誘因——如氣候變化、環境變化、心情等。
④疾病的發展演變:包括發病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現。
⑤伴隨癥狀:在主要癥狀的基礎上，同時出現壹系列其他癥狀。陰性癥狀——某種疾病按照壹般規律應該出現但實際沒有出現的伴隨癥狀。
⑦病程中的壹般情況:如病後精神和身體狀態、食欲、睡眠、排便等。
主要功能:
(1)，醫療:病歷不僅是確診、開展治療、落實預防措施的資料，也是醫務人員評價疾病診療水平的依據，更是患者再次發病時診治的重要參考資料。
(2)教學:病案是教學的寶貴資料，是最生動的教材。通過病歷的書寫和閱讀，使醫學理論和醫學實踐緊密結合，鞏固所學知識，開闊視野，培養醫務人員和醫學生的邏輯思維能力和嚴謹的醫學作風。
(3)科研:病歷是臨床研究的主要資料。通過對臨床醫案的總結和分析，尋求疾病發生、發展和治療轉歸的客觀規律和內在聯系，研究臨床治療和預防措施與疾病和康復的關系，發現和篩選新的醫療技術和藥物，促進醫學的不斷發展。
(4)醫院管理:通過對大量病歷的分析，可以客觀反映醫院工作條件、技術質量、醫療質量、管理措施、醫德醫風等醫院管理水平。病歷中的很多資料都是國家衛生統計的重要指標。
(5)疾病預防:通過對病案的分類統計和分析，了解“三級預防”原則的落實情況，防病、防殘措施的落實情況，各種常見病、多發病的發生發展情況，為控制和落實預防措施，貫徹預防為主的方針提供依據。
(6)法律:病歷是處理醫療事故和醫療糾紛的法律依據。因此，病歷是有效保護患者和醫務人員合法權益的重要文件。