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慢性病綜合防控機制正在形成。
衛生部疾病預防控制局副局長孔令誌
防控形勢嚴峻
今年9月，第66屆聯合國大會召開非傳染性疾病防控高級別會議，這是繼2001年聯大召開艾滋病防控會議後，聯合國歷史上第二次召開的衛生問題高級別會議。會議通過的政治宣言指出，慢性非傳染性疾病是21世紀各國發展面臨的嚴峻挑戰之壹。應對慢性病，政府必須承擔主要責任，社會各界必須努力鼓勵制定多部門政策，創造促進健康的公平環境，使個人、家庭和社區能夠做出健康的選擇。
目前，我國慢性病發病率非常嚴重。2065，438+08年65，438+08歲及以上居民慢性病行為及危險因素監測數據顯示，鹽油攝入過多是壹個非常突出的問題。80.9%的家庭人均日食鹽攝入量超過5克；83.4%的家庭每天食用油脂超過25克。18歲及以上居民中，只有11.9%經常鍛煉，超重率約為30%，肥胖率約為10%。高血壓患者超過2億，高膽固醇血癥患者超過3000萬；糖尿病患病率達到9.7%。癌癥的發病率和死亡率都在上升，慢性病導致的過早死亡比例占57.8%。慢性病約占所有疾病負擔的70%。
積極尋求新的出路
2011世界經濟風險評估報告指出，慢性病不僅可以拖垮國家醫療體系，還會對國家經濟產生剎車作用。如何應對我國慢性病防控面臨的問題和挑戰，需要不斷探索。
■首先，需要頂層設計。我國尚未出臺慢性病防治的法律和國家政策；缺乏對慢性病預防的投資。目前，雖然國家投入了大量的科研經費，但慢性病尤其是慢性病的預防還沒有被放在優先考慮的領域。從2005年到2010年，中央財政支付的癌癥防治經費大幅增加，但傳染病和慢性病的投入仍不平衡，比例約為1001。在大量的醫療費用中，慢性病的後期治療費用占了絕大部分。以糖尿病為例，統計顯示80%以上的費用用於糖尿病的治療。
此外，創建健康城市等行動仍是各地自發行動，慢病綜合防控示範區建設覆蓋面和影響力有限。
■二是要解決健康管理等基本公共衛生服務中的相關問題。比如很多居民健康檔案成為死檔，利用率低。對此，衛生部要求今年年底備案率達到50%，特別強調規範使用；目前在社區開展35歲以上人群高血壓和糖尿病的健康管理。截至2011年6月，僅有21%的高血壓患者和12%的糖尿病患者得到管理，有待加快。
■第三，防控體系需要協調機制。目前慢性病的防治工作分散在醫療機構、疾病控制、健康教育、婦幼保健等機構，國家腫瘤中心、國家心血管中心、各級防治辦公室、各種學會等組織也承擔相應的任務。為形成合力，應建立衛生部門內部和技術機構之間的協調機制，鼓勵地方市、區疾控系統設立慢性病科(所)，鼓勵地方政府在醫療機構設立疾病預防中心或示範基地，充分發揮學術團體的作用，使各種防控力量形成合力。
優化幹預措施的選擇
衛生部衛生發展研究中心趙昆教授
■衛生資金的總體分配效率低下。
衛生資源稀缺對任何壹個國家都是挑戰，如何利用好稀缺的衛生資金是各國迫切需要解決的問題。根據衛生部衛生發展研究中心對衛生總支出的測算，70%的支出投入醫療服務。對天津和甘肅省慢性病費用的測算顯示，83%以上的費用用於臨床治療，不到2%用於公共衛生，這說明只有很少壹部分費用用於疾病預防。慢性病的預防和管理成本太少，對應的是慢性病帶動的疾病負擔逐年增加，說明資金的整體配置效率低下。
發現慢性病治療費用主要用於心腦血管疾病、糖尿病和腫瘤的治療。其中，心腦血管疾病的直接醫療費用壹直位居前列，其增速遠大於同期GDP的增速。
■資金分配的優先級要明確。
大量循證醫學研究證明，60%的死亡與慢性病有關，70%的慢性病可以通過預防得到控制。根據世界銀行今年7月發布的《構建健康和諧生活》報告，如果將中國心腦血管疾病年死亡率進壹步降低1個百分點，考慮到人均預期壽命的內在價值，將獲得相當於2065年GDP 19%的年經濟效益438+00，約為8070億美元。如果心血管疾病死亡率降低3%，2010年的年經濟效益將達到GDP的48%，約為1.86萬億美元。
基於慢性病只有2%的支出用於公共衛生，在分配衛生資源時應該遵循兩個原則，壹是臨床效果，二是成本效果。同時，根據疾病的發生和演變過程，將疾病的預防和治療分為四個階段。第壹階段是初級預防，通過健康教育和健康促進來避免危險因素。第二階段是二級預防，通過篩查和健康檢查，做到早發現早治療；第三階段是疾病治療和早期康復；第四階段是穩定和恢復。每個階段都會有不同的幹預措施和治療方案。哪些措施最具臨床效果和成本效益？哪些幹預措施和治療方案對降低死亡率的貢獻最大？在資源和資金有限的情況下，只能優先考慮。
衛生部衛生發展研究中心與北京天壇醫院合作開展的卒中單元治療的成本-效果研究顯示，卒中單元組每比普通病房組少花1分的醫療費用，就少花509.9438+0元。與普通病房組相比，卒中單元組生活殘疾水平每降低1級，醫療費用少支出720.88元。與普通病房組相比，卒中單元組在日常生活能力評分上每多5分少花42.6元。從這個角度來看，在保證預防、治療和康復質量的前提下，選擇花費最少的治療方法是壹種理性的選擇。
壹般來說，確定衛生資金分配優先順序的第壹標準是安全、有效、疾病負擔重和社會需求；第二個標準是符合社會倫理和公平規範；第三個標準是成本效益或成本效益；第四個標準是經濟上可行，組織上可行。
就慢性病防控而言，對於癌癥、心腦血管疾病、糖尿病、高血壓和精神心理疾病，要根據公眾的經濟承受能力，明確哪些幹預和預防技術的成本效益或成本效益最好。同時要考慮這些技術是疾控還是婦幼保健機構提供的，還是基層醫療衛生機構或者醫院提供的。
■探索糖尿病管理新模式。
中華醫學會糖尿病學分會主任委員季立農
近二三十年來，我國糖尿病患病率明顯上升。目前，如何管理糖尿病患者是壹個非常大的問題。
近日，中華醫學會糖尿病學分會完成了糖尿病管理現狀調查的數據整理工作。此次調查不僅覆蓋了全國不同地區，還覆蓋了幾乎所有級別的醫院，共有103家醫院，調查對象超過25000人。調查的初步結果顯示，糖尿病不是老年病，54%的門診糖尿病患者年齡在65歲以下。
調查發現，我國糖尿病人群不僅存在高血糖問題，大多數人還存在血脂代謝問題和血壓問題。其中最重要的指標低密度脂蛋白膽固醇的平均水平為2.86%。如果以低密度脂蛋白2.6為基本標準，被調查人群的達標率僅為40%。從並發癥的發生看，糖尿病病程小於1年，近20%的人有微血管病變，15%的人有大血管病變；糖尿病病程超過10年的人群中，50%有微血管並發癥，近30%有大血管病變。調查提示，糖尿病人群不僅是危險因素沒有得到很好控制的人群，而且是並發癥發生率較高的人群，尤其是病程較長的患者。這些都對當前的糖尿病管理提出了挑戰。
對於有心血管事件的患者，使用阿司匹林和他汀類藥物進行二級預防可以顯著降低冠心病或死亡的風險。然而，中國的患者利用率僅為4%。關鍵措施不達標，不是簡單的醫療問題。有病人的問題，有醫保政策的問題，還有很多環節的問題。
在疾病管理中，需要解決的壹個大問題是建立糖尿病患者管理的示範醫院和科室。通過轉化醫學研究，這些科室可以在門診和社區患者管理中實施規範治療，從而提高患者依從性，提高規範治療的執行率。制定指導方針也很重要，但如何執行需要研究。通過這些研究，我們可以探索醫療政策、繼續教育策略、行為幹預和患者自我管理方面的經驗，並影響政策、醫生行為和醫院管理制度，從而將中國的慢性病管理提高到壹個更高的水平。
■糖尿病的診斷方法應該改變。
上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院副院長寧光說。
2010中國糖尿病專項調查發現，我國糖尿病發病率與人均GDP增長幾乎壹致，城鄉糖尿病患者總數約為9650萬人，而糖尿病患者知曉率為36.1%。同時，仍有64%的患者不知道自己患有糖尿病。我們應該如何找到他們？
目前我國糖尿病的診斷率或知曉率遠低於高血壓，主要是診斷方法的問題。空腹吃75克葡萄糖，兩小時後再做血糖，這種診斷方法太繁瑣，讓很多患者流失。查空腹血糖，只能查到不到1/3的患者。可以用其他方法檢測出來嗎？應該可以用糖化血紅蛋白來測定。如果用糖化血紅蛋白+空腹血糖來確定診斷，診斷的大致符合率為87.6%。也就是說，只要早上抽血1次，就能發現90%的糖尿病患者。從這個意義上說，飯後兩小時沒必要做血糖。基於這項研究，能否先進行大規模的空腹血糖和糖化血紅蛋白檢測，篩選出糖尿病患者，再做進壹步的診斷檢測？這樣糖尿病的檢出率可以提高1倍。
慢性病患者門診費用會報銷更多。
董人力資源和社會保障部社會保障研究所醫療保險研究室副主任
■門診大病支付制度普遍建立。
與2009年相比，2010年，定點醫療機構8000多家，定點藥店5000家。其中，增加的定點醫療機構主要是壹級以下基層醫療機構，有利於慢性病的前端防治。
目前大部分地方都建立了門診大病支付制度，由統籌基金支付。調查顯示，目前85%以上的地區實行了門診大病(慢性病)政策，但各地目錄差異較大。人力資源和社會保障部社會保障研究所2008年在175個統籌地區的調查顯示，最小的門診大病目錄只有1個病種，而最大的目錄有43個病種。值得註意的是，大病門診報銷針對的是慢性病並發癥，大部分資金用於治療並發癥，而不是用於慢性病的早期防治。
■預付款制度促使醫院主動介入。
目前醫保慢性病的支付政策存在的問題是，醫保在項目支付的情況下對每個治療項目進行支付，醫保和醫療機構都只考慮即時治療效果和治療費用。這種管理方式不適合慢性病的防治。但在“統賬結合”模式下，個人賬戶支付普通門診費用。在這種基金結構下，慢性病患者容易入不敷出，個人賬戶根本不夠支付慢性病。而且醫保對慢性病普通門診的管理缺失，大大降低了慢性病治療的依從性。
去年下半年，人力資源和社會保障部提出了醫療保險改革的兩項重要措施，壹是探索門診統籌，二是改革支付方式。
從長遠來看，個人賬戶向門診統籌發展，將使更多的醫保基金用於門診醫療，促使醫療機構重視門診醫療。統籌基金將支付早期慢性病，老年人和慢性病患者將獲得更多的門診費用報銷。但從按項目付費向預付款制度發展，門診慢性病實行人均付費，將促使醫療機構主動重視慢性病的早期幹預，避免大額費用。
此外，預付款制度的實施將通過增強醫療機構的自主決策權，鼓勵醫療機構積極提供具有成本效益的慢性病防治服務。
壹個公平高效的慢病保障和防治體系應該具備兩個基本要素:壹是通過法定的醫療保障制度建立公平的保障體系，二是通過競爭性的基層醫療制度形成高效的防治體系。預付款制度是連接這兩個要素的重要機制。
■引導患者加強自我管理。
中國疾病預防控制中心慢性病中心董建群教授
從20世紀50年代到70年代，中國的醫療和公共衛生系統完全分離。醫生只做了診斷和治療，而公共衛生醫生只做了預防，與治療脫節。沒有人管理慢性病的危險因素，患者缺乏對疾病的自我管理。近年來，國際社會大力倡導改變這種狀況。目前，我國也在著手系統建設，完善疾病防治管理，構建慢性病防控綜合網絡。
所謂患者自我管理，就是以患者為主體，在衛生專業人員的協助下，由患者自己承擔主要的預防和治療保健任務。通過掌握必要的慢性病防治技能和手段，可以提高高危人群和患者的生活質量，延長其健康壽命。
自我管理最重要的因素是激發患者自身的潛能，而不僅僅是給他們信息。從2007年開始，中國疾病預防控制中心慢性病中心就在進行這方面的探索，從今年5月開始，壹直在探索糖尿病綜合管理的新模式，應用國內外先進的糖尿病防控管理理念，在5年內對全國500名中青年骨幹醫生和近萬名基層醫生進行糖尿病防控知識培訓，讓臨床醫生具備公共衛生的理念；選擇部分國家慢性病綜合防治示範區開展高血壓、糖尿病患者自我管理活動，組建患者支持小組，讓糖尿病患者和高危人群掌握自我管理的知識和技能，互幫互助，共同獲得健康。
在建立慢性病防治網絡的基礎上，還要探索適合中國國情的適宜技術。根據衛生部要求，中國疾病預防控制中心慢性病中心正在逐步推廣慢病管理適宜技術，將包括自我管理在內的適合推廣的低成本、高效率、安全可靠的技術納入國家慢病防治示範區創建工作。
■在疾病早期給予最合適的治療。
百時美施貴寶(中國)/中美施貴寶總裁彭振科。
對於糖尿病患者和制藥公司來說，這是壹個激動人心的時刻，因為大家都關註了慢性病的防治，尤其是糖尿病。
目前，我國有9000多萬糖尿病患者，但大部分沒有得到很好的控制。據專家介紹，上世紀90年代中國只有0.97%的人患有糖尿病，而現在這個數字已經接近10%。糖尿病正在迅速蔓延，我們必須遏制它的蔓延。百時美施貴寶將繼續為此推出創新藥物，並希望積極參與中國糖尿病的預防和管理。
預防是慢性病防控的關鍵。據資料顯示，在預防上投入1元錢，以後在治療上就能省下6元錢。預防的任務不僅僅是在生病之前，還要在疾病的早期給予最恰當的治療。這種治療應該有效，不良反應少。百時美施貴寶最近推出的治療二型糖尿病的藥物阿姆利則不僅能降血糖，而且安全性高，每天只需服用1次，方便患者服用。2014年，我們預計推出兩種糖尿病藥物。此外，我們將繼續支持醫生和患者的培訓，讓醫生了解和掌握如何更好地管理糖尿病患者，並教育患者按照醫生的要求服藥。
預防慢性病是壹項社會責任。作為壹家制藥公司，我們致力於為患者提供創新藥物。疾病預防是壹項團隊工作。我們希望與疾控機構、臨床專家和媒體合作，現在就行動起來，對抗慢性病。
觀點要點
山西省衛生廳疾病預防控制處處長尹:截至今年9月底，山西省已規範管理糖尿病患者39.7萬人，高血壓患者1.45萬人。壹是防治結合，在管理病人的過程中服務群眾；二是醫療保障向慢性病傾斜，對新農合慢性病患者給予部分補助；第三，註重在農村和基層普及疾病防治的實用知識。
浙江省杭州市衛生局副局長楊建華:慢性病防控有兩點建議。第壹，在慢性病示範區創建中，政府要發揮主導作用，在國家層面搭建創建載體。第二，慢性病防控重點在社區，使社區成為慢性病防控的重要陣地。
重慶市疾控中心慢性病所所長丁先斌:農村是慢性病防治的主戰場。加強鄉村醫療網點建設非常重要，應鼓勵鄉村醫生提供公共衛生服務；消除慢性病防控的空白地帶。基本公共衛生服務實施後，基層單位對高血壓、糖尿病患者進行了隨訪管理，但這種管理很多只是測血壓、測血糖，並不能真正幹預危險因素。
江西省南昌市衛生局副局長陳:慢性病的形成是壹個長期的過程。健康教育要從孩子開始，從媽媽開始。如果媽媽能夠理解並能夠以身作則，將會非常有幫助。此外，慢病防控倡導多部門參與，媒體也應積極參與。
第二軍醫大學長海醫院教授鄒大進:慢性病控制離不開生活方式的改變和藥物治療。政府應進壹步加強健康生活方式的推廣；應該鼓勵藥品的大包裝，以減少病人跑到醫院的次數和事件。
安徽省衛生廳信息辦常務副主任馮立忠:糖尿病防控有三個環節:對正常人的健康教育；對早期出現糖耐量問題或血糖指標異常的患者進行幹預；積極治療並發癥患者。糖尿病的預防和控制策略
要重視第二個環節，進行預防性幹預。
湖北省疾控中心慢性病所副所長張慶軍:國家正在實施基本公共衛生均等化服務，10項中有5項與慢性病密切相關。相關省級疾控中心、婦社部門和農業衛生部門要聯合開展統壹行動，這就需要從衛生行政層面成立壹個辦公室，設在專業機構內，提供技術方案和考核指標，統籌向基層撥款，統壹監督考核工作。
北京市疾控中心慢性病研究所所長董重:我們應該把健康元素融入到整個城市建設中。自2008年以來，北京有壹個促進健康北京人健康的十年行動計劃。今年8月，健康北京發展建設“十二五”規劃出臺，將更深層次的健康促進行動和35項涉及健康民生問題的主要指標確定為核心任務。這35項指標中，超過壹半與慢性病有關。
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