醫學診斷屬於什麽證據？

第壹，醫療糾紛案件中的舉證責任分配

隨著醫學科技的發展，人們對疾病的復雜性和疾病治療的專業性有了更深刻的認識，醫療行為也以其獨特的專業分工逐漸超出了患者作為普通人的認知範圍。基於患者在治療過程中的被動地位和對疾病診療知識的有限性，在醫療糾紛發生後，人們讓在醫療活動中處於主導地位、充分掌握醫療過程細節、掌握整個醫療活動信息、具有專業知識的醫生承擔更多證明自己無辜的責任，當然是合理的。

2001最高法院《關於民事訴訟證據的若幹規定》第4條第8項第1款規定:“因醫療行為引起的侵權訴訟，醫療行為與損害結果之間沒有因果關系，不存在醫療過錯的，由醫療機構承擔舉證責任”，確立了在審理醫療糾紛案件中適用舉證責任倒置的原則。應該說，不同於壹般民事侵權的舉證責任原則，在醫療糾紛案件中確立舉證責任倒置原則，確定由醫療機構承擔舉證責任是必然要求。在審判實踐中，患者對醫療行為和侵權後果的存在承擔舉證責任並無爭議，但對醫療機構承擔舉證責任範圍的確定存在諸多爭議。

司法實踐中，關於醫療機構舉證範圍的爭議主要涉及以下兩個方面:

1.醫療過錯與因果關系的舉證責任。壹種觀點認為，根據《民事訴訟證據若幹規定》第四條第八項第1款，醫療機構應當舉證證明醫療行為與損害結果之間沒有因果關系，不存在醫療過錯，否則視為侵權，應當承擔相應的敗訴責任。另壹種觀點認為，根據《民法通則》關於侵權行為構成要件的規定，醫療機構只需證明醫療行為與損害結果之間不存在因果關系或者醫療過錯，不需要證明兩者。

課題組傾向於第二種觀點，主要是因為:醫療侵權屬於民事侵權，其構成要件首先應符合民事侵權的壹般要求，即包括侵權行為、損害後果、因果關系、過錯四個要件。所以醫療機構只要證明自己沒有其中壹項，就可以免責。《民事訴訟證據若幹規定》第4條第1款第8項主要規定了醫療糾紛舉證責任分配原則的例外，並未規定醫療侵權的特殊構成要件，即不能理解為醫療機構必須證明上述兩個構成要件不同時存在，才可以免除責任。

2.醫療過錯程度和責任比例的舉證責任。壹種觀點認為，醫療機構的過錯程度和責任比例可以由法官基於對導致醫療過錯的行為的分析來判斷。另壹種觀點認為，對於醫療過錯程度和具體責任比例，醫療機構應當進壹步承擔舉證責任，否則也應當承擔舉證不到位的後果。

研究小組傾向於後壹種觀點。有證據證明醫療機構的醫療行為存在過錯，且醫療機構不能證明其醫療行為與侵權後果之間不存在因果關系的，醫療機構應當進壹步證明醫療過錯程度和責任比例。醫療機構無法舉證的，法院應當承擔醫療機構的全部責任，但法院應當就醫療過錯程度和責任比例向醫療機構說明舉證責任。主要原因有:醫療過錯程度和責任比例，主要涉及醫療行為的因果力在造成損害後果的諸多原因中有多強的問題。這屬於醫療行為與損害後果之間因果關系的範疇，舉證責任應由醫療機構承擔。

二、醫療事故技術鑒定和其他司法鑒定

因果關系和醫療過錯是醫學領域的特殊問題，壹般可以通過審判實踐中的鑒定來認定。因此，醫療事故的技術鑒定和其他司法鑒定成為醫療糾紛案件的重要證據形式，其證明力的認定成為處理醫療糾紛案件的關鍵問題。據統計，在審判實踐中，基於醫療事故技術鑒定的案件數量占全部案件的大多數。如廈門中院2004年至2007年6月5438日至2007年10月受理並審結的50起醫療糾紛上訴案件中，醫療事故技術鑒定書29份，其他司法鑒定書2份。

在審判實踐中，主要有以下爭議:

1.啟動識別程序。

壹般來說，評估程序是應當事人的要求啟動的。在審判實踐中，主要有兩種情況:壹是患者主張醫療事故侵權，申請啟動醫療事故技術鑒定程序，當事人沒有爭議；二是患者主張壹般醫療侵權，申請醫療事故以外的其他司法鑒定。

第二種情況，啟動什麽樣的鑒定程序是有爭議的。壹種觀點認為，患者的申請應當被采納用於其他司法鑒定。另壹種觀點認為，患者的申請原則上應當采納，但如果醫療機構已經提供了《醫療事故技術鑒定書》，足以證明本案屬於醫療事故，則基於雙方侵權糾紛的性質，沒有必要啟動其他司法鑒定。醫療事故技術鑒定書足以證明醫療機構不存在醫療過錯或者其醫療行為與損害後果之間不存在因果關系，且醫療事故技術鑒定書被法院采納的，不啟動其他司法鑒定。

研究小組傾向於後壹種觀點。主要原因是:

(1)最高人民法院民壹庭負責人在回答記者關於審理醫療糾紛案件適用法律問題時指出，“因醫療事故受到損害的患者，可以就壹般醫療糾紛向法院起訴。在這種情況下，如果醫療機構提出不構成壹般醫療糾紛的抗辯，經鑒定能夠證明受害人的損害確實是由醫療事故造成的，那麽人民法院應當按照《條例》的規定確定賠償數額，而不是按照人身損害賠償司法解釋的規定。因此，雖然患者主張壹般醫療侵權，但如果醫療機構證明是醫療事故侵權，則不需要啟動其他司法鑒定程序。但根據《民事訴訟證據若幹規定》第三十五條，應當告知患者是否變更訴訟請求。

(2)醫療事故技術鑒定書足以證明醫療機構不存在醫療過錯或者其醫療行為與損害後果之間不存在因果關系，且該醫療事故技術鑒定書被法院采納的，醫療機構已完成舉證責任的免除，其他司法鑒定程序無需啟動。

2、第二個鑒定問題

(1)是否允許再次申請醫療事故技術鑒定以及兩次鑒定的證明力。審判實踐中，對是否允許不服醫療事故技術鑒定結論的當事人申請重新鑒定存在爭議。

壹種觀點認為，醫療事故技術鑒定書是由各級醫學會從專家庫中隨機抽取的醫學專家作出的專業鑒定結論，但各級專家庫中的醫學專家沒有等級或專業水平。因此，各級醫學會組織的醫療事故技術鑒定書的效力是平等的，不能否定下壹級醫療事故技術鑒定機構作出的鑒定書的效力。

另壹種觀點認為，根據《條例》第二十壹條、第二十二條規定，當事人對第壹次醫療事故技術鑒定結論不服的，可以申請重新鑒定，重新鑒定結論的證明力高於第壹次鑒定結論，但申請重新鑒定必須在收到第壹次鑒定結論之日起15日內提出。

還有壹種觀點認為，根據《條例》第二十壹條、第二十二條規定的精神，當事人申請重新鑒定未超過15日期限的，應當認可當事人的申請，重新鑒定結論的證明力應當高於第壹次鑒定結論的證明力；當事人申請再次鑒定超過15日期限，有充分證據證明對醫療事故技術鑒定結論有疑問的，應當先書面通知鑒定機構，要求鑒定機構作出書面答復和說明。鑒定機構仍不能說明的，應當認可當事人的重新鑒定申請，認定重新鑒定結論具有較高的證明力。

研究小組傾向於第三種觀點，原因如下:

(1)根據《條例》第二十壹條的規定，當事人對第壹次醫療事故技術鑒定結論不服的，可以在15日內申請第二次鑒定，這是當事人的權利，不能剝奪。

②在當事人申請重新鑒定超過15天的情況下，醫療事故技術鑒定作為壹種專業技術鑒定，在審判實踐中應充分尊重其科學性和權威性，其證明力壹般應被采信。但如果有充分證據證明對鑒定結論存在疑問，且鑒定機構不能做出合理解釋，則不能以超過15天為由拒絕再次鑒定申請，否則可能嚴重偏離客觀事實，導致對是否存在因果關系和過錯的錯誤認定，損害實體權益。

③根據《條例》第二十壹條、第二十二條規定的精神，由上壹級醫療事故技術鑒定機構作出的重新鑒定結論具有較高的證明力。

(2)法院能否在否定醫療事故技術鑒定證明力的基礎上直接認定醫療機構的責任。在審判實踐中，當醫療事故技術鑒定結論存在嚴重疑點，導致法院認為其證明力不足時，法院能否直接認定醫療機構證據不足，判令其承擔責任，存在不同看法。

壹種觀點認為，根據《民事訴訟證據若幹規定》第四條第八項第1款，應當認定醫療機構證據不足，推定存在過錯和因果關系，判決醫療機構承擔侵權責任。

另壹種觀點認為，法院不接受醫療事故技術鑒定，不能直接認定存在過錯和因果關系，而應依據職權申請司法鑒定，判斷是否存在過錯和因果關系。

還有壹種觀點認為，在不受理醫療事故技術鑒定的情況下，法院不能直接認定存在過錯和因果關系，也不能依職權直接申請司法鑒定，而應向醫療機構說明情況，告知其是否申請司法鑒定。只有醫療機構明確表示不申請司法鑒定，才能依據《民事訴訟證據若幹規定》第四條第1款第八項，認定存在過錯和因果關系，才能判決醫療機構承擔侵權責任。

課題組傾向於第三種觀點，主要理由如下:在醫療事故技術鑒定書能夠證明無過錯或者因果關系的情況下，醫療機構原本認為已經履行了法律規定的舉證責任，因此醫療機構不會尋求其他證據材料證明無過錯或者因果關系。此時，如果法院不采納醫療事故技術鑒定的證明力，不允許醫療機構提供新的證據，是不公平的。

鑒於醫療行為具有很強的技術性和專業性，新的證據只能是專業人員做出的鑒定結論，即司法鑒定，但法院不應依職權直接申請司法鑒定。因為過錯和因果關系的舉證責任在醫療機構，是否繼續舉證是醫療機構的權利，法院不應該直接介入，否則有喪失中立的嫌疑。法院應向醫療機構說明，是否申請司法鑒定由醫療機構決定。如果醫療機構不申請，可以認為醫療機構證據不足，判決其承擔侵權責任。

3.醫療事故技術鑒定的完善。

《條例》規定，醫療事故技術鑒定應當由醫學會組織的專家鑒定組進行。由醫學會主辦，有利於組建專業的鑒定團隊，而且由於有壹套操作規程保證鑒定活動的獨立性和客觀性，醫學會做出的鑒定結論比其他司法鑒定機構做出的鑒定結論更值得信賴。

但在實踐中，不可否認的是，參與鑒定的醫學專家往往缺乏法律專業知識，不善於從法律要素的角度分析醫療行為，尤其是在依據《條例》第三十壹條制作醫療事故技術鑒定文書時，往往過於簡單、公式化。有些鑒定書側重於是否屬於醫療事故的結論，而對患者損害結果的原因分析、醫療機構是否存在過錯、醫療行為與損害結果之間是否存在因果關系、醫療過錯行為在損害後果中所占的比重等內容比較單壹甚至缺失。

在審判實踐中，對上述醫療事故技術鑒定書的證明力存在不同看法。壹種觀點認為，只要醫療事故技術鑒定書確定是否存在因果關系，或者是否存在醫療過錯。另壹種觀點認為，應根據《條例》第三十壹條的規定，要求醫療機構提供完整的醫療事故技術鑒定。

研究小組傾向於采取第二種觀點，原因如下:

(1)從形式上審查證據來看，《條例》第三十壹條規定，醫療事故技術鑒定應當包括以下主要內容:①雙方當事人的基本情況和要求；當事人提交的材料和負責組織醫療事故技術鑒定的醫學會的調查材料；③鑒定過程的描述；(四)醫療行為是否違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章、醫療護理規範和常規；⑤醫療過失與人身損害後果之間是否存在因果關系；⑥醫療過失在醫療事故損害後果中的責任程度；⑦醫療事故等級；⑧醫療護理醫療事故患者的醫療建議。這是行政法規對醫療事故技術鑒定形式要件的規定。這些內容不具備的，法院應當認定鑒定報告不符合證據形式要求，可以要求醫療機構補正。

(2)從證據的實質審查來看，只有當醫療事故技術鑒定書具備上述八個方面的完整內容時，法院才能通過對這些內容的對比分析來確定是否存在醫療過錯或因果關系。

第三，其他證據問題

1，病歷證據鑒定

在醫療糾紛案件審理過程中，醫療方首先要提交相關原始病歷證明其醫療行為無過錯。因此，對原始病歷的真實性進行鑒定，或者說病歷是否被塗改，塗改是否構成實質性影響，以及塗改應承擔的責任，成為司法實踐中必須面對的問題之壹。2004年至2006年，思明區人民法院審結的47起醫療糾紛案件中，原告(患者或已故患者親屬)對病歷真實性提出異議的有6起。顯然，病歷的真實性已經成為醫療糾紛審判中的壹個焦點。

案例壹:患者馮疑似宮外孕，入住被告某醫院。被告將患者治療為宮外孕，給患者註射甲氨蝶呤75MG，經彩超檢查後對患者進行清宮術。出院後被診斷為“宮內妊娠:胚胎發育不良。”患者訴至法院，稱被告未能進行常規診療，造成患者終止妊娠的嚴重後果，對患者身心造成嚴重損害，嚴重侵犯了原告夫妻的生育權，要求被告賠償相關醫療費用損失並賠禮道歉。廈門市醫學會組織的醫療事故技術鑒定認為，由於患者的特殊臨床表現，初步診斷“宮外孕”是根據患者入院時的癥狀、體征和實驗室檢查，醫務人員沒有違反診療原則，認定不屬於醫療事故。訴訟中，原告認為被告醫院篡改了相關病歷，向法院申請對病歷進行筆跡鑒定。受西南政法大學司法鑒定中心委托，認為:“被告人入院診斷:‘宮外孕？‘右輸卵管妊娠’是基於‘宮外孕，(右輸卵管妊娠)’;病歷2001 ' 9月30日右輸卵管妊娠有可能。註意生活病和右下腹疼痛，再看。“‘懷孕’二字後，原字應為':'，後改為'可能'，並在行後刮寫的基礎上，加為'註意生活疾病及右下腹疼痛情況，再看。'"

法院經審理認為，被告對部分病歷進行了修改，鑒定機構根據修改後的病歷對醫療事故進行了技術鑒定，但該修改不影響鑒定機構對被告診療行為的認識，故不影響鑒定書的真實性、合法性和關聯性。據此，判決駁回原告訴訟請求，原告患者支付筆跡鑒定費。

患者病歷是醫療行為的第壹手原始證據，也是訴訟前和訴訟中進行鑒定的基本材料。因此，病歷的真實性和完整性，對於糾紛雙方，對於案件的正確判決，無疑是至關重要的。因為病歷不僅記錄了患者就醫的全過程，對案件的事實認定有決定性的影響，也記錄了醫生在診療過程中的主觀診療過程，對醫生主觀過錯的存在和程度有決定性的直接影響。但實際操作中，所有的原始病歷壹般都在醫生手裏，患者完全有理由懷疑醫生可能擅自更改病歷。因此，如何保證醫療糾紛案件中相關病歷的真實性和完整性，成為司法審判必須面對的難題和焦點之壹。

上述第壹種情況，無疑涉及兩個核心問題:壹是病歷真實性的舉證責任由誰承擔，舉證責任的界限。二、如何認定構成對病歷的“實質性修改”？

對於第壹個問題，即病歷真實性的舉證責任。審判實踐中不遵循醫療糾紛案件舉證責任倒置原則，而是采用“誰主張誰舉證”的壹般侵權責任原則，指導主張病歷被篡改的患者承擔舉證責任，要求患者舉證證明病歷被醫方篡改或申請病歷筆跡鑒定。對處於舉證弱勢地位的患者實行更嚴格的舉證責任，是否會違反醫療糾紛案件的舉證責任倒置原則？這確實是壹個值得反思和探討的問題，因為畢竟是醫療方單方面持有相關病歷，這就決定了醫療方在保證病歷的真實性和完整性方面應該承擔更多的責任。當然，允許患者隨意提出沒有根據的問題，顯然既不經濟也不合理。

因此，課題組認為，責令患者對病歷真實性承擔全部舉證責任顯然是不合適的。患者的舉證責任應限於:提出被擅自更改的具體合理疑點，即使這些疑點並未實質性影響鑒定機構對診療行為的認識，舉證責任也會轉移，醫療機構隨後應承擔舉證責任以消除這些疑點。

對於第二個問題，即病歷是否構成實質性修改。課題組認為，只要患者指出醫療機構擅自修改病歷的具體疑點，醫方就應對病歷的真實性和完整性承擔舉證責任，包括證明其“單方改進”病歷不構成實質性修改。在審理具體案件的過程中，在判斷醫療方單方修改、變造病歷是否達到實質性修改的程度，從而實質性影響鑒定機構和人民法院對診療行為的認定時，應當註意兩點:

首先要根據案件的具體情況具體分析。例如，在上述案件的壹審中，法院根據鑒定結論認為，將病歷“右側輸卵管妊娠:”改為“右側輸卵管妊娠可能”，並在刮線後字跡的基礎上增加“註意生活疾病和右下腹痛，再看”只是醫方事後規範病歷書寫的行為，且未修改或變更相關診斷情節陳述，不足以影響鑒定機構對被告的“宮外孕初步診斷”。

其次，認定是否構成實質性修改，要強化醫生的舉證責任。因為醫療方在單方面掌握病歷的情況下，對病歷進行哪怕是最小的修改，都是嚴重的背信行為。如果不在司法層面對醫方的這種失信行為進行懲罰，可能會縱容醫方損害患者利益，幹擾司法審判進程。因此，只要醫生單方擅自修改病歷達到“可能影響”鑒定機構和法院對診療行為和醫療過錯的認定，但未達到“可能影響”相關認定的程度，就應當責令醫療機構承擔相應責任。

2.醫學文獻證明力的認定。

在醫療糾紛的審理中，醫生提交相關醫療文書證明自己的醫療行為沒有過錯是壹種常見的做法。因此，醫療文書證明力的確定也是醫療糾紛審判中的常見問題。2004年至2006年，思明區人民法院審結的47件案件中，有36件是醫生提交的，其中只提交醫學文書作為證據，沒有申請醫療事故技術鑒定。結果發現3例證據不足(另有65，438+0例免於自證)。

課題組傾向於認為，在醫療糾紛中，在沒有其他證據的情況下，醫學文獻不能作為唯壹的判斷依據，除非醫學文獻對具體問題的證明足夠清楚。主要原因是:

(1)基於醫學理論的專業性和醫療行為的臨床經驗，法官在案件審理中壹般會本能地拒絕提供自證其罪的醫學理論信息。這既體現了法官對醫學科學的必要尊重，也體現了醫療糾紛審判對醫療事故技術鑒定這壹專業且相對中立的證明手段的依賴。“我無法理解這麽復雜的醫學理論，所以無法判斷醫療行為是否正確。”這種對法官司法能力的自我控制無疑是明智的，也是符合法治和文明的。

(2)在醫療糾紛案件的審理中，醫學文獻只能起到“輔助證據”的作用，除非足夠清晰地證明具體問題，使作為具體承辦案件的法官(法官可能沒有任何醫學知識)能夠理解並認為可以接受。

診斷證明的法律效力

診斷證明書是具有壹定法律效力的醫學文書，是司法鑒定、因病退休、工傷、傷殘鑒定和保險理賠的重要依據之壹。為做好此項工作，進壹步加強管理，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構病歷管理規定》等有關文件精神，特作如下規定。

(1)每個醫生都要以科學、嚴謹、求實的態度出具診斷證明和病假條，其內容要與病歷壹致。

(2)下列情況，需收到有關部門的介紹信後，方可出具診斷證明。

(壹)需要司法處理的，應當取得公安機關、交通管理部門等執法部門的介紹信，方可出具診斷證明。

②因病、傷、殘退休，保險理賠，二胎指標申請等。應收到相關部門的介紹信，並附上患者的委托書和委托人的身份證明，方可出具診斷證明。

(3)患者本人要求開具診斷證明，須持單位介紹信，經主治醫師以上簽字，門診處審核蓋章後生效。出具診斷證明的醫生應當對所作出的診斷承擔法律責任。

(4)病假條必須憑本人相關證件開具，由具有醫師資格的醫生簽字，經醫院相關科室審核蓋章後生效(住院病人到醫務室，門診病人到門診)。

(3)出具的診斷證明壹式兩份，申請人壹份，與單位的介紹信、委托書原件由醫院門診處(門診)或醫務處(住院)保管。

(4)醫生不得出具非專科疾病的診斷證明。

(5)對於學術上有爭議的診斷，需要診斷證明的，由醫院組織會診，討論後慎重出具診斷證明。