患者(原告)女，1934年8月20日出生，農民。1999年5月24日，原告(被告)到X省婦幼保健院取宮內節育器。術後原告出現腹痛等癥狀，經對癥處理後緩解。同月28日b超發現腹腔少量積液。到本市第二人民醫院剖腹檢查，發現子宮內腸穿孔、“小口閉合”。
原告認為其腸道穿孔系市婦幼保健院取出宮內節育環所致，起訴至法院要求判令被告賠償。因取環導致子宮穿孔產生的醫療費用(16645.9元)和精神損失(50000元)，被告以無責任為由拒絕賠償。壹審法院審理後認為，取環時腸穿孔難以成立，故駁回原告訴訟請求。
之後，原告提出上訴並提交書面申請，請求鑒定市婦幼保健院取出宮內節育器的手術與其腸穿孔之間是否存在因果關系。二審法院經審查，同意原告的請求，召集雙方當事人共同確定鑒定單位範圍和鑒定資料，委托北京法院科學技術鑒定所對原告的請求進行鑒定。經鑒定，北京市司法鑒定科學技術研究所認為，被告在為原告取出宮內節育器過程中，導致子宮破裂，引起腹腔內感染的可能性較大，而腸管破裂由取出宮內節育器直接引起的可能性不大。2001 2月1二審法院依法作出終審判決。
病歷摘要
壹、市婦幼保健院相關病歷。
1.1999 5月24日取環手術記錄:婦科檢查:陰道分娩，黏膜蒼白。陰道光滑，分泌物少。宮頸肥大。子宮前部略大。附件(-)。取環記錄:子宮體在前位，宮頸增大，宮腔9cm，質硬，取出壹個中等大小的金屬環，出血少，其他無異常。
2.1999年5月24日x光申請報告:4點腹痛，拒絕按壓...腹部平片未見明顯異常。
3.1999年5月24日X線診斷報告:未見腸管擴張和氣液平。印象:腹部平片未見明顯腸梗阻X線影像。
4.1999年5月28日b超線陣實時成像報告:左右肋部檢測到少量腹水回聲，發現腸漂浮征。右結腸區回聲輕度異常，腸蠕動增強，腸液回聲改變。子宮及雙附件無明顯異常。腹腔少量積液(腹水原因有待調查)。
二、第二醫院住院病歷匯總
入院出院日期:65438+5月28日0999，1999 165438+10月1。
主訴:腹脹、厭食、惡心嘔吐4天。
既往史:腹脹、厭食、腹痛，伴有惡心嘔吐，無反酸、噯氣、腹瀉、發熱等癥狀。患者到婦幼保健院就診，給予解痙、鎮痛、抗炎、對癥治療。腹痛癥狀改善，但腹脹、厭食、惡心、嘔吐與之前相同。吃完不久就出現嘔吐，嘔吐物是他吃過的食物。今天在市婦幼保健院腹部b超檢查發現左右肋部有少量腹水，轉到我院治療，進壹步明確腹水原因。門診以“腹水原因待查”入院...
既往病史:平時身體健康，無肝炎、肺結核、傷寒等傳染病及其接觸史，無手術和外傷史，無藥物過敏史。
月經史:...月經期已15年，無痛經史。
體檢:T36.8℃，R19次/分，P78次/分，Bp16/9.33Kpa，發育正常，營養適中，意識清醒，姿勢自動，檢查配合...腹部略隆起，腹部柔軟，右上腹略壓痛，肝、脾、肋骨未觸及，腹袋未觸及。
患者於0999年5月29日1: 30感到左側劇烈腹痛。體檢發現腹部隆起，左腹部壓痛明顯，反跳痛明顯。拍腹部平片顯示腸穿孔，血常規WBC 11.6×109/L，n。
1999年5月29日4:30-6:20手術過程中，我們發現進入腹腔後，腹腔內有積液。筋疲力盡後探查腹腔，盆腔間腸腔粘連嚴重，包裹有限，多處腸液。分離後可見腸內容物，有臭味，外囊為粉狀皮狀，取出。回腸空腸交界處約30cm充血水腫，受限腸管顏色較暗，膿液嚴重。還發現該段腸管有壹個2.5cm左右的小口有黃色腸液流出，局部組織易碎，縫合修復。還發現子宮底部前臂有壹個小洞，部分充血水腫，被沖洗...
出院診斷:腸穿孔，腸瘺。
法醫專家意見
1.關於宮內節育器取出:被鑒定人長期放置宮內節育器(金屬環)會出現宮內節育器嵌頓的常見並發癥。她年齡較大(取環時65歲)，已絕經13年，宮頸、子宮萎縮，子宮壁變得薄弱。此時取環困難，有損傷子宮的危險。結合這種情況，有可能牽拉植入的宮內節育器，造成子宮損傷(破裂)。此外，宮內節育器操作記錄中記載“宮腔為9cm”大於正常(正常成年女性應為6cm左右)。如果宮內節育器過長無法進入宮腔，可能會直接造成子宮損傷(穿孔)。
2.關於子宮穿孔:市第二人民醫院手術記錄記載“子宮底前壁有小洞，局部充血水腫”。充血、水腫是新鮮損傷的大體病理發現，主刀醫生也認為“不應視為舊傷”。因此我們認為子宮損傷為新鮮損傷，符合4天前損傷的特征，但目前沒有直接證據證明子宮是否穿透。
3.關於腸穿孔:市第二人民醫院手術記錄記載“入腹腔時，腹腔內有積液，排氣後探查腹腔、盆腔，腸管間隙粘連較重，包裹有限，多腸液，分離時可見腸內容物，氣味腥臭難聞……”。可見腹腔內粘連嚴重，分離粘連器官後才能看到腸內容物，所以分離粘連時有可能造成腸破裂。
4.關於被鑒定人的經過:①取環前未發現身體異常，市婦幼保健院婦產科醫生稱“術前無手術禁忌癥”。目前材料中沒有其他疾病的既往病史；②取環操作者稱“原告說自己在取環過程中有點不舒服，因拉環原告表情不舒服……”；③取環後，在回家的路上或到家後感到腹痛；④x光和b超申請單記錄“4點腹痛……”在市婦幼保健院(1999.5.24)取出宮內節育器當天，說明取出宮內節育器後確實出現腹痛；⑤5月28日，1999，婦幼保健院仍進行b超檢查，發現腹水，提示持續出現黃色腹痛等癥狀。
綜上所述，認為被鑒定人的病情可能為:取環過程中造成子宮破裂，破裂口處形成感染竈，腹腔大網膜和小腸向感染竈聚集。由於腹腔內感染起初並不嚴重，初期臨床表現不明顯，癥狀不典型，不容易被及時發現和治療。隨著腹腔內感染的加重，導致小腸感染處充血、水腫甚至壞死，盆腔器官與小腸粘連嚴重。剖腹探查分離器官時，容易造成壞死腸管破裂。因此認為被鑒定人子宮在取環過程中破裂，引起腹腔內感染的可能性較大，而腸管破裂直接由取環引起的可能性不大。
壹審法院判決
根據有效證據，壹審法院認定事實為:1999年5月24日，原告到被告辦公室要求取出宮內節育器。被告派持有操作證的醫務人員按照相關操作規程進行手術，手術順利。1999年5月28日，原告主訴腹脹、惡心、厭食、嘔吐，入住市第二人民醫院。入院時暫時診斷為腹水的原因有待調查。5月29日，市二院對原告進行緊急探查，確診為腸穿孔。原告住在市二院治病。
同時，壹審法院還認為，取宮內節育器手術所用器械不易造成子宮穿孔。即使造成子宮穿孔，也不可能在四天內閉合形成痕跡，尤其是在腸穿孔、腸粘連、腹腔大量積液的情況下。此外，取環器的長度無法到達原告腸穿孔(回腸空腸交界處)的位置，且子宮底前壁與回腸空腸交界處因腸道不斷蠕動而不在壹條直線上，故難以成立腸穿孔為取環器。鑒於上述情況，原告僅以另壹家醫院的手術記錄作為賠償依據，證據不足，本院不予支持。故依據《中華人民共和國民法通則》第134條之規定，判決如下:駁回原告訴訟請求，訴訟費2510元由原告承擔。
二審法院的判決
二審審理中，上訴人(原告)認為鑒定意見科學公正，市衛生醫院認為鑒定結論不確定，只是對可能性的分析，不應采納該鑒定結論。二審法院認為，經北京市司法鑒定科學技術研究所鑒定，原告腸穿孔的原因分為兩個演變階段，即子宮破裂致腹腔內感染階段和市二院剖腹探查致腸破裂階段，與原告病情發展相吻合。但雙方主張保健中心操作導致黃腸破裂、保健中心未對原告器官造成任何損害，均不能合理解釋原告取環後未發生急腹癥，導致繼發性腹膜炎、原告子宮內形成新鮮傷口和腹水的原因。雙方對鑒定材料的確定及鑒定機構的權威性和公正性無異議；因此，雖然鑒定意見使用了“可能性較大”、“可能性較小”等不確定性判斷，但我院仍認為該鑒定結論是在現有科技水平下，基於鑒定材料得出的科學公正的意見。之所以用詞不確定，也是評估機關出於科學審慎的態度，對雙方負責的壹種做法。綜上，二審法院認為鑒定意見提供的可能性推測是科學、合理、正確的判斷。可以認為原告的腸道破裂是醫院為原告做取環手術時子宮破裂引起腹腔感染所致，市第二人民醫院手術時探查到了器官分離，即醫院為原告做的取環手術是其腸道破裂的直接原因。
二審法院認為，黃的腸道破裂與保健中心經鑒定取出環之間存在因果關系，故應推斷保健中心的操作存在過錯，侵犯了原告的身體健康權，給原告造成了精神痛苦，保健中心應對給原告造成的損害承擔民事責任。判決如下:(1)撤銷壹審判決；(2)醫院賠償原告醫療費16645.90元，精神撫慰金8000元...
對此案的簡要評論
近年來，醫療糾紛逐漸增多，法律界和衛生界展開了前所未有的討論。人們對此類案件的認識不斷加深和提高，尤其是法醫鑒定的介入，使得壹些復雜的醫學問題更加清晰。本案通過法醫鑒定，合理客觀地闡述了原告取環後的壹系列臨床表現，使案件得到更合理的判決。從本案的審理過程和判決來看，筆者認為有壹些問題需要探討。
首先，公正全面的鑒定是正確審理醫療糾紛案件的保證。
由於醫療糾紛案件涉及醫學上千變萬化的損傷和(或)疾病，其臨床表現和疾病轉歸會因多種因素的幹預而產生不同的結果，這使得對醫學知識知之甚少的法官難以準確把握事實。通過正常程序，經雙方同意，委托相關鑒定機關，如各級醫療事故鑒定委員會、法醫鑒定機構等，是我國正確審理醫療糾紛案件的可行渠道。本案壹審審理中，對“原告腸穿孔與取環之間是否存在因果關系”這壹問題的焦點沒有進行認定，必然導致判決的偏差。
二、正確審理醫療糾紛的關鍵是準確理解和運用法醫專業知識。
在筆者看來，目前法醫鑒定機構只能從醫學角度客觀評價醫療行為，而不能從法律角度進行闡述，這也是今後醫療糾紛法醫鑒定的重點。因此，要在充分理解的基礎上，運用司法鑒定學準確理解司法鑒定學，主要註意以下幾個方面:
1.充分理解法醫鑒定意見:本案法醫鑒定意見圍繞鑒定目的，從醫學角度進行分析說明，客觀闡述了原告取環與術後發現子宮破裂、腸穿孔之間的因果關系，以及其病情的發展過程。在鑒定意見中使用了“可能性較大”、“可能性較小”等表述，主要理由如下:(1)醫療糾紛鑒定是壹種推斷性鑒定，根據後果(疾病的轉歸)推斷可能的原因(包括所有醫療行為)；(2)醫學學科的局限性。因為醫學是壹門發展中的學科，現有的醫學理論難免會有認知上的不足甚至錯誤；(3)證據材料的局限性。醫療單位旨在治療病人和拯救生命。在對患者進行診斷和治療的過程中，有些證據是不可用的。在這種情況下，沒有“子宮是否穿透”的直接證據。雖然市第二人民醫院操作者負責任地觀察到“子宮底部前壁有壹小洞，局部充血水腫”，可以確定子宮有新鮮損傷，但無論有無穿孔，都無法提取子宮組織進行病理切片觀察。二審法院認為，該鑒定結論是在現有科技水平下，基於現有鑒定材料得出的科學公正的意見。根據鑒定意見，二審法院認定“原告腸管破裂系醫院為原告實施取環術時子宮破裂致腹腔感染所致，市第二人民醫院手術過程中分離器官時，即醫院為原告實施的取環術是其腸管破裂的直接原因。”這壹結論是在充分分析評估意見的基礎上得出的。在筆者看來，要充分理解司法鑒定人的意見，不能只看最終的鑒定結論，更要把重點放在鑒定的分析解釋部分，以免造成誤解。
2.從法律角度運用法醫鑒定:如上所述，法醫鑒定有時只是闡述事實因果關系，就像本案，這種鑒定只是闡明事實(醫學)因果關系。如何將其正確轉化為法律上的因果關系，是今後法學界進壹步探討的問題。目前，關於法律因果關系的理論主要有相當因果關系理論、法律意圖理論、預見理論和充分理由理論。因此，法律上的因果關系是壹個復雜的問題，僅僅依靠任何壹種理論都不可能解決所有的問題，尤其是醫療過程是壹個非常復雜的過程。同壹疾病的結局會因為疾病情況、患者自身體質、就診時機、醫院醫療條件和水平、醫生經驗等多種因素的參與而產生千變萬化的結果，所以需要對每個病例進行具體分析。雖然本案的關鍵點是子宮穿孔是否是在取出宮內節育器時造成的，但筆者認為更重要的原因是子宮穿孔的原因。法醫鑒定對子宮損傷原因分析如下:(1)原告自身情況:子宮萎縮、子宮壁薄弱、宮內節育器嵌頓並發癥；(2)宮內節育器過長。這兩種因素都是造成子宮損傷的可能因素，這種情況應該適用哪種法律因果關系理論值得探討。這個鑒定只討論了事實上的因果關系，忽略了法律角度，很可惜。
第三，關於豁免問題
筆者認為，在醫療糾紛的審理中，既要維護患者的利益，也要考慮醫療單位的利益。在醫療過失對患者造成人身傷害的情況下，要充分考慮醫院自身的特點。醫療行業本身就是壹個高風險的職業，也是在不斷為不同的患者尋找治療方案的過程中。有時候會有偏差或者失誤。如何正確評價醫療行為的過失，在什麽情況下？
筆者認為免責條件的確定應主要考慮損傷和(或)疾病的復雜程度、患者自身的身體素質、醫院的整體醫療設備和醫療水平、醫生自身的經驗水平。本例子宮穿孔有兩種原因，穿孔後由於患者自身情況，臨床癥狀不典型。醫院由於醫療設備和水平的限制，最終形成腹腔感染。這種情況是否可以免責，應該免責多少，還需要進壹步討論。