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職工大病醫療保險統籌報銷範圍

法律主觀性:

大病醫保報銷範圍:1,起付線8000元:剔除基本醫療保險起付線以下的個人費用,應包含民政補助和貧困患者醫療救助,低保戶、優撫對象、農村五保戶每次住院基本醫療保險報銷起付線以下的個人負擔納入大病報銷起付線。8000元免賠額是年度免賠額,壹年只能抵扣壹次。2.補償標準采取“分段比例、由低到高、累進補償”的方式:分段比例為50%、60%、70%,其中:8000元至30000元(含)支付50%,30000元至50000元(含)支付60%,50000元以上支付70%。3.不納入大病保險報銷範圍:在省內非定點醫療機構和省外非公立醫院就醫發生的醫療費用不納入大病保險報銷範圍。在省內定點醫療機構非正常轉診就醫和在省外公立醫院就醫發生的醫療費用,在基本醫療保險按有關政策報銷後,按60%的比例納入大病保險自負和合規醫療費用計算。4.大病保險最高報銷額度:大病保險年度最高支付額度為每人每年50萬元。5.無第三者責任的意外傷害和交通事故自傷,從基本醫療保險基金中賠償後,符合條件的自付費用全額納入大病保險保障範圍;經基本醫療保險基金補償後的3萬元範圍內植入體內的大型材料費用全額納入大病保險範圍,超過3萬元的部分不予補償。參保城鎮居民上述合規費用按現有相關政策納入大病保險範圍。

法律客觀性:

對於壹些特別貴的重疾,我國將建立補充醫保報銷制度,在基本醫保報銷的基礎上再次報銷,要求實際報銷比例不低於50%。國家發改委、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監會等六部門發布《關於發展城鄉居民大病保險的指導意見》,以避免因病致貧、因病返貧。城鄉居民大病保險新政要點:壹是城鎮居民醫保和新農合參保人員有保障。二是資金來源從城鎮居民醫保基金和新農合基金中劃出,不增加個人繳費負擔。第三,保障標準為患者年高額醫療費用超過上壹年度城鎮居民年人均可支配收入和農村居民年人均純收入,具體數額由各地自行確定。第四,保險水平的實際支付比例不低於50%;原則上,醫療費用越高,支付比例越高。五、承辦方式政府部門確定報銷等政策,通過招標選擇商業保險機構承辦。據了解,目前我國有50多種疾病可能導致部分家庭因病致貧或返貧。國家發改委(NDRC)昨日表示,開展大病保險報銷城鄉居民因大病發生的高額醫療費用,目的是避免因病致貧、因病返貧。大病保險的對象是城鎮居民醫保和新農合的參保人員,所需資金從城鎮居民醫保基金和新農合基金中提取,不增加群眾個人繳費負擔。根據測算,城鎮居民年人均可支配收入或農民年人均純收入可作為當地家庭災難性醫療支出的標準。當參保患者所承擔的醫療費用超過這個標準時,很可能會導致家庭經濟困難。大病保險會在基本醫保已經報銷的基礎上,對這壹小部分人承擔的合規醫療費用進行報銷,要求實際報銷比例不低於50%。這裏的合規醫療費用並不局限於基本醫保政策,而是為了避免浪費和負擔過重,不屬於基本治療必需的項目不納入報銷範圍。商業機構承辦大病保險。文件規定,大病保險的基金來源於原醫保基金結余,交由商業保險機構管理,采取向商業保險機構購買大病保險的方式。承辦大病保險的商業保險機構必須在中國經營專項健康保險業務5年以上;具有完善的醫療保險服務網絡和較強的專業能力;配備具有醫學等專業背景的專職服務人員;可以實現大病保險業務單獨核算等等。同時,要合理控制商業保險機構的盈利能力,提供“壹站式”即時結算服務,確保人民群眾方便、及時享受大病保險待遇。

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