2001 12年2月29日，患者趙因發熱在個體診所輸液，未見好轉。次日17時許，趙因頭痛、下腹痛加重到縣醫院就診。入院診斷是:發熱待查。入院後，醫生錢對其進行了適當的治療和其他對癥處理。19: 30患者頭痛加重，伴惡心、胸悶。20: 30給他輸甘露醇250 ml，呼吸困難，不能平躺。考慮左心衰竭，給予對癥治療。21: 40病情明顯加重，給予搶救治療。21: 50，患者突然呼吸心跳停止，經搶救無效死亡。屍檢報告:心肌炎，心力衰竭。
趙的親屬認為錢醫生在診治過程中“極不負責”，“濫用藥物”，致使病人在輸液過程中猝死，並不斷上訪、申訴。2002年6月28日、2002年3月28日，縣、市兩級醫療事故技術鑒定委員會依據《醫療事故處理辦法》作出鑒定結論:不屬於醫療事故。2004年6月5438+10月65438+5月，省醫學會依據《醫療事故處理條例》作出鑒定結論:本案屬於壹級醫療事故，醫生負輕微責任。2004年4月20日，趙的父親帶著省醫學會組織的醫療事故鑒定結論到縣公安局報案。2004年6月29日，錢因涉嫌醫療事故罪被縣公安局取保候審。2004年6月22日65438+10月65438+7月，縣人民檢察院以醫療事故罪向縣人民法院提起公訴。65438+10月22日，趙親屬提起刑事附帶民事訴訟，要求醫院賠償1萬元。
2004年6月6日65438+2004年2月6日，縣人民法院組成合議庭公開開庭審理了本案。本案中，辯護人認為錢某的行為不構成醫療事故罪，故從證據、事實、法律適用三個方面作無罪辯護。65438+2月65438+3月，經法院許可，縣人民檢察院撤回公訴，隨後公安局解除被告人取保候審，案件終結。
個案分析
本案中，省醫學會的行為違反了法定程序，因此其作出的醫療事故技術鑒定應在非法證據之列，不應在刑事審判中采納。什麽是非法證據？根據《牛津法律詞典》的解釋，違法性是指與法律相沖突的壹般概念，沒有確切的含義和後果。它可以指真正違反法律或被禁止的、應受懲罰的或犯罪的行為。也可能僅指違反法律義務或與公共政策相違背而無法強制執行的行為。”有人認為“非法證據排除規則通常是指執法機關及其工作人員利用違法行為取得的證據在刑事審判中不能被采納的規則。“根據《醫療事故處理條例》第21條規定，第壹次醫療事故鑒定應當由市醫學會組織，省醫學會沒有權力進行第壹次醫療事故鑒定，所以這次醫療事故技術鑒定違反了《醫療事故處理條例》。醫院及其醫務人員(尤其是被告)實際上被剝奪了依據《醫療事故處理條例》進行二次鑒定的權利，故鑒定結論屬於違反《醫療事故處理條例》規定的鑒定程序取得的證據。
縣市兩級醫療事故鑒定結論證明，患者的死亡結果主要是患者自身疾病預後的結果。對於這壹事實，省醫學會作出的醫療事故鑒定結論也得到了認可。這裏引用省醫學會作出的醫療事故鑒定結論，並不是承認其準入的合法性，只是為了方便討論。其次，本案中，由於患者僅將患者視為“普通感冒”的孕婦，沒有按照醫囑及時到醫院進行治療，也沒有按照醫囑及時服藥。這壹系列的疏忽延誤了有效的診治時機，患者對心肌炎的發展和加重負有責任。本案患者發病急，病情復雜。在這樣的緊急情況下，被告依靠臨床經驗，先采取抗炎、對癥治療、藥物治療，再根據病情調整治療方案，符合臨床常規。
本案中，錢顯然沒有重大過失。醫務人員的嚴重不負責任，往往是指推諉、無視、不采取積極措施等嚴重不負責任的行為。本案中，錢某及醫院不存在上述行為，其對患者的診療態度積極，表現為及時救治患者並給予積極的治療措施。此外，醫療行為沒有“導致”患者死亡，即患者死亡與醫療行為之間沒有直接因果關系，醫療行為的過失僅限於“輕微”責任，患者死亡是疾病自然轉歸的結果。因此，被告人的行為不屬於“嚴重不負責任”“造成”患者死亡，不屬於刑法第三百三十五條規定的醫療事故罪，不構成醫療事故罪。
在代理這個案件的過程中，幾乎所有的案件參與人，包括檢察官、法官、辯護人，都覺得我國刑法關於醫療事故罪的規定過於抽象、原則，缺乏司法解釋指導司法機關辦案。回想過去幾起涉嫌醫療事故的案例，我越來越覺得有必要談談法律適用中容易提出異議的幾個問題:
(壹)關於醫療事故罪的主體範圍
醫療事故罪的主體是壹個特殊主體，即具有職業資格，依法註冊並在合法的衛生機構從事醫療活動的醫務人員。我國醫務人員按業務性質分為四類:醫療防疫人員、藥學人員、護理人員和其他技術人員。無論公立醫院、民營醫院還是個體診所，只要實施醫療行為的醫務人員具有合法註冊的執業證書，也就具有構成本罪的主體資格。對此壹般沒有異議。
在合法的醫療機構中，異地“進洞”的醫務人員能否成為本罪的主體？筆者認為，醫務人員跨行政區域的“走穴”行為，因為執業醫師的資格存在瑕疵，所以醫務人員不具備構成本罪的主體資格。那麽，如果“走穴”的醫務人員真的因為自己的過失給患者造成了嚴重的人身損害，既然不能以醫療事故罪追究其刑事責任，那麽是否可以以非法行醫罪追究其刑事責任呢？筆者認為，也是不合適的。因為刑法第三百三十六條規定的非法行醫罪，其犯罪主體是未取得醫師執業資格的人，而經常“去穴位”的醫務人員是有資格在外地執業的，所以不能以非法行醫罪追究其刑事責任。但醫務人員嚴重不負責任，過失造成患者嚴重損害或者死亡的，可以以第235條過失傷害罪或者第233條過失殺人罪追究其刑事責任。當然，如果“去穴位”的醫務人員不僅跨行政區域執業，而且跨註冊類別執業(比如骨科醫生在異地進行神經外科手術)，筆者認為，如果這種行為對患者造成嚴重傷害或者死亡的，可以以“非法行醫罪”追究其刑事責任。
醫療機構的其他工作人員，由於嚴重不負責任，導致患者死亡或者嚴重損害患者健康，是否可以構成醫療事故罪？很多人認為，根據衛生部《關於醫療事故處理辦法若幹問題的解釋》的精神，“由於醫療護理工作是群體活動，構成醫療事故的行為人還應當包括從事醫療管理和後勤服務的人員”，所以醫療機構中除衛生技術人員以外的其他人員都可以構成醫療事故罪的主體。但我認為應該具體情況具體分析:
與診斷、治療、護理工作無直接關系的工程技術人員和醫療機構工作人員不能成為醫療事故罪的主體；衛生技術人員是醫療事故罪的自然主體；行政人員的情況比較復雜，有些職責與護理工作的診療沒有直接關系，如財務人員、圖書管理員等。這些人不能成為醫療事故罪的主體。壹些職責包括與診斷和護理工作直接相關的職責和與診斷和護理工作無關的職責。比如醫院的業務副院長，這類人能否成為醫療事故罪的主體，要看在患者死亡或者嚴重損害其健康的情況下，執業者履行了什麽樣的職責。如果發生在履行與診斷、護理工作直接相關的職責時，可以成為醫療事故罪的主體。但如果醫院業務副院長長期疏於對醫務人員的業務管理，導致醫務人員業務水平低下，醫療事故頻發，則不能以醫療事故罪追究副院長的刑事責任。
將黨政、財會、後勤人員納入醫療事故主體範疇，確實有減輕此類人員法律責任的嫌疑。因為刑法對醫療事故罪的處罰充分考慮到了這種犯罪的特殊性。黨政幹部或後勤人員，因嚴重不負責任，造成患者死亡或嚴重損害患者健康的。如果行為人是國家機關工作人員，可以構成玩忽職守罪，如果是壹般主體，可以構成過失犯罪主體。
關於“嚴重不負責任”的認定
醫療事故罪的主觀方面是過失。所謂過失，是指壹個人應當預見到自己的行為可能產生的危害社會的後果的心理態度，因為過失沒有預見到，或者已經預見到並且相信這種後果是可以避免的。“嚴重不負責任”是本罪的必要條件之壹。醫務人員的嚴重不負責任是指在診療工作中違反規章制度和常規醫療的行為。《醫療事故處理辦法》曾經將醫療事故按照事故原因分為責任事故和技術事故。醫療事故罪僅限於責任事故的範疇。《醫療事故處理條例》將違反規章制度和診療常規作為構成醫療事故的要件之壹，顯然不再需要區分責任事故和技術事故。在司法實踐過程中，作為犯罪嫌疑人或其代理人，如果能夠證明醫療行為沒有違反規章制度和診療常規，當然不能構成醫療事故罪。也就是說，如果不違反規章制度和診療常規，就不構成醫療事故，當然也就不構成醫療事故罪。
(3)關於“嚴重損害”的認定
醫務人員嚴重不負責任的行為造成了怎樣的損害才算“嚴重損害”？目前有《醫療事故處理條例》、《醫療事故分級標準(試行)》和《重傷鑒定標準》確定的標準。這兩套標準所包含的後果分為幾個層次。有學者認為，《醫療事故處理條例》中的“嚴重損害”應理解為四級以上的醫療事故。有學者認為，這種理解過於寬泛，應僅限於3級以上的醫療事故。有學者認為，壹般是指根據人體損傷的標準，造成輕傷害的結果。當然，也有學者認為，醫療事故罪的損害結構至少應達到重傷。
筆者認為，如何理解醫療事故罪中對患者健康的嚴重危害，在於把握兩點。第壹，醫療事故罪中這壹條款的立法意圖是什麽。第二，對醫療事故罪應該采取什麽樣的刑事政策。首先回顧壹下1997刑法典頒布前的幾個刑法修正案草案中關於本罪的規定。不難發現，醫療事故罪的法律後果最初是在刑法草案中規定的，只是到了修改後期才改為造成患者死亡或者嚴重損害患者健康。這個變化本身並不重要，問題的焦點在於這個變化的背景。眾所周知，重傷作為壹個法律術語，在刑法中是壹個意義重大的概念。是故意傷害罪的重罪與輕罪、過失傷害行為的罪與非罪、可能對人體造成傷害的其他案件的重罪與輕罪或罪與非罪的界限。“重傷”不僅在刑法中有明確的概念(1979刑法典第85條和現行刑法第95條)而且，司法部、公安部、人民法院、人民檢察院在總結長期實踐經驗的基礎上，在1990中制定並頒布了《重傷鑒定標準》。可以說，刑法對重傷的認定在標準上是相當明確的，在實踐中也有豐富的經驗。那麽為什麽現行刑法中的醫療事故罪最終拋棄了刑法中相當重要且實踐中已有成熟經驗的標準呢？答案顯然是從醫療事故罪的源頭去找。現行刑法中的醫療事故罪直接來源於國務院《醫療事故處理辦法》，在確定事故等級時采用了衛生部門制定的標準，完全沒有考慮刑法中的重傷，這與當時解決醫療事故案件以民事賠償為主、刑事處罰為輔的指導思想有著非常重要的關系。
因此，筆者認為醫療事故罪的範圍不宜過大，即醫療事故罪中的嚴重損害程度應等於或至少類似於(但不低於)重傷的標準。在司法實踐中，應當將《醫療事故分類標準(試行)》與現行刑法第九十五條中的重傷概念進行比較(本法所稱重傷，是指具有下列情形之壹的傷害:使人的肢體殘廢或者毀容，剝奪人的聽覺、視覺或者其他器官功能，以及對人的健康造成其他嚴重傷害)。顯然，患者的殘疾和功能障礙屬於重傷範疇。
關於因果關系的認定。
我國刑法中的自責原則要求壹個人只能對自己的危害行為及其危害結果承擔刑事責任。因此，當壹個危害結果發生時，為了讓某人對該結果負責，就需要找出他所實施的危害行為與該結果之間的因果關系。這種因果關系是危害結果發生時行為人承擔刑事責任的必要條件。需要註意的是，醫療事故的發生往往夾雜著許多耦合因素，如原發病的參與。因此，在判斷損害是否嚴重時，還必須考慮醫療事故中醫務人員的責任程度。筆者認為，只有醫務人員對醫療事故的發生負全部或主要責任，才能構成醫療事故罪。如果是次要責任，壹般不宜追究醫務人員的刑事責任。以上理解僅為作者觀點。因為對這壹問題的理解直接涉及罪與非罪的界限，相關司法機關盡快作出司法解釋是妥當的。
(五)國外關於醫療事故刑事責任的立法。
由於法律傳統和醫學倫理的差異，國外刑事立法對醫療事故采取了不同的處理方法:大陸法系國家大多將醫療事故罪立法為犯罪；而英美法系國家往往在侵權法中規定，尋求侵權法救濟。規定醫療事故罪的國家壹般在過失致人死亡、傷害等條款中規定，如法國刑法第222條；也有業務過失致人死亡或傷害的規定，如日本刑法第211條，德國刑法第340條。聯邦德國和瑞典的刑法典沒有關於醫療犯罪的專門規定，但規定西班牙、巴西和加拿大在過失致人死亡或殺人罪中也采取同樣的方法。
日本《刑法典》第211條規定，“因業務上的疏忽而致死傷”是指任何人在業務上疏忽必要的註意，因而致死傷者，處5年以下有期徒刑或50萬元以下罰金；因重大過失致人死亡的，也應當受到處罰。
法國《刑法典》第222條規定:任何人因笨拙的錯誤、粗心、註意力不集中、疏忽或未能履行法律規定的安全或照料義務而完全喪失工作能力三個月以上的，應處以兩年監禁和20萬法郎罰款；故意不履行法律規定的安全或照管義務，處罰增加到三年監禁和300，000法郎罰款。故意不履行法律規定的安全或照料義務，致使他人在三個月或三個月內完全喪失勞動能力的，應處以65，438+0年監禁和65，438+0萬法郎罰款。
美國的醫療犯罪在《職業犯罪》中討論。這類研究包括醫生在職業中利用職務之便實施的犯罪，如醫生對人和財產的侵害。同樣的研究還有醫生借助體檢對病人的性侵，以及醫生不必要的治療。在美國，醫療過失通常包括:即使醫生醫療技術熟練或受過良好的專業訓練，在特定場合的過失；跟不上醫學領域的先進水平或者沒有接受良好的教育導致事故發生。