第壹，當代醫患關系性質的變化和醫患利益的分離
醫學，無論是中醫還是西醫，從來都是以服務生命為目的，客觀上具有“善”的屬性。從遺傳學的角度來看，醫學起源於拯救苦難的“善”的觀念。西醫歷史上有壹種觀點認為“減輕病人痛苦的本能沖動是醫術起源的原因”[5] 144。“蛇戰”作為醫學符號，寓意著保護健康的雄心壯誌。同時，中國醫學史也認為，由於人類“病死”的痛苦，“聖人”慈悲創造醫學，促進了醫學的產生，“聖人慈悲，醫學昌盛”(治療傷寒的準則)。同時，醫學的發展也是由“善”的力量推動的。壹部人類醫學史，就是壹部不斷征服疾病、維護健康、拯救苦難的歷史。所以在醫學領域，維護健康，促進生命，是壹切價值的終極依據和標準。正是因為服務生命的價值追求，醫學自古以來就享有崇高的榮譽。然而，在我國醫學發展過程中，隨著科學技術和市場機制影響的加深，醫學的價值觀和宗旨發生了變化，深刻影響了醫學的本質，強烈沖擊了醫患關系。
科技進步推動了中國醫療事業的大發展。客觀地說，醫學離不開科學技術，重要的是要把科學技術擺正位置。在科技力量的驅動下，醫學本身變得過度依賴技術，出現了“科技萬能”、“科技至上”的觀念，以至於中醫發展出現了“技術主體性”的趨勢[6] 1-4。這種趨勢主要表現為“當代醫學中的某些技術並不順應醫學目的的需要，而是順應技術想做什麽和能做什麽，以及技術憑借自身潛力所能達到的目標，技術因其發展而發展”[6] 2，也就是說，在醫學發展過程中，技術引領醫學目的，規定醫學過程，塑造醫學屬性，從而使技術成為醫學的全部。其中，最根本的變化是技術從手段變成了目的，改變了壹直以服務生命為目的的醫學的價值方向，“善”的屬性變成了“技術”。在這種醫學背景下，技術成為了衡量醫學價值的標準，醫務人員自然對技術充滿了無限的追求。在為患者診療的過程中，對技術的應用缺乏足夠的謹慎意識，甚至盲目應用，不僅導致醫源性和藥源性疾病的增加，也增加了誤診誤治率。正如壹些學者所指出的，“醫學有時似乎被主要對發展其技術能力感興趣的精英所領導，他們很少考慮其社會目的和價值，更不用說個體患者的痛苦了”[7] 11-12。中醫文化認為“醫學是仁術”，強調醫學作為“生命工具”在治病救人中的作用。醫學不應該為了技術而發展技術，而應該始終把技術放在“活的工具”的位置上。至於醫術與患者的關系，中醫認為是“病為本，工為本”(黃帝內經)，即患者的生命是基礎，技術是標準，技術為生命服務，醫術必須以患者的生命為基礎，為了生命而使用。相比之下，以技術為主體的當代醫學就成了“本末倒置”、“玩物喪誌”。於是，醫學和技術形成了同壹個身體，有著同樣的過程和目標，但生命和健康卻從中分離了出來。事實上，正是基於醫學為生命服務的宗旨，醫學與人類生命之間存在著健康利益的同構，醫患成為健康利益的同構。所以，當醫學和人的生命利益分離時，醫患的健康利益就沒有了內在基礎，走向分離是必然的。
市場的本性是逐利的，而醫學的本性是“善”，這兩者在本質上是相互沖突的。如果說技術主體使醫學偏離了“善”的價值方向，那麽市場機制進入醫療活動，使醫學的發展偏離了“善”的價值方向。在我國，被推向市場後，醫院作為醫療載體，在經營管理中非常註重“利潤”，市場邏輯主導著醫院的生存發展理念。這樣壹來，醫患關系在性質上發生了變化。“現在，患者通常被稱為醫療保健的‘購買者’或‘顧客’，而醫生則被稱為醫療保健的‘銷售者’或‘提供者’。這樣就把醫患關系當成了商品交換關系。”[8] 36參與其中的醫務人員冒充“銷售者”和“提供者”。因此，醫療活動中“逐利”意識凸顯，甚至出現“拜金主義”現象。可見，市場機制進入醫療活動後，醫患關系被簡化扭曲為經濟關系。當經濟關系主導醫患關系時，醫患同體會受到強烈沖擊，以至於在醫療“消費”過程中，患者花得多，醫生賺得多，患者花得少，醫生賺得少。如果說技術主體導致了醫生和患者健康利益的分離，那麽醫療對利潤的追求則使他們從健康利益的同體變成了經濟利益的對立體。
第二，當代醫患關系中人文精神的失落和醫患情感同體的分離
醫學的研究對象是“人”，“人”具有人文性，所以人文精神是醫學所固有的。醫患關系是在醫療活動中形成的人際關系，醫療理念指導著醫療活動的全過程。醫療活動的過程隨著醫療觀念的不同而不同，醫患關系也不同。醫學觀念決定了醫患關系的特征和類型，在某種程度上，有什麽樣的醫學觀念就會有什麽樣的醫患關系。當醫學理念有了人文精神，醫患之間就有了情感的凝聚。在傳統整體醫學模式的指導下，醫生會關註患者的心理和情緒。比如希波克拉底曾經說過“我們必須知道什麽是痛苦，為什麽會有痛苦，痛苦對人有什麽危害”[5] 13。《黃帝內經》也說:“任何治療必須觀察其潛在的條件，適合其脈搏，觀察其意誌和它的疾病。”在這個醫學概念中，“人”是完整的，其完整性受到尊重。醫生“既是身體的醫生，也是靈魂的醫生”[5] 18。同時，在醫療活動中，醫患之間註重情感的溝通和聯系，“醫患之間要親密”[5] 17，醫生要“忠於自己的感情”(於昌)。總之，傳統醫學觀念保持著濃厚的人文精神。在醫療活動中，患者的精神需要得到關註，醫患之間保持著親近感，基於治愈和恢復健康的共同目標，雙方有團結意識，能夠真誠合作，在情感上是有凝聚力的[4]。
1977年，美國學者恩格爾哈特教授提出醫學模式由“生物醫學模式”向“生物-心理-社會醫學模式”轉變。我國醫學界在理論上也認識到了這種變化的必要性和重要性，但這種變化在醫療實踐中並沒有實現[9] 337-340。換句話說，事實上，生物醫學模式仍然主導著今天的醫療活動。在生物醫學模式的指導下，診療過程是在“生物屬性”的領域中進行和完成的，醫生僅限於在患者的生物層面上探討疾病及其治療。對患者的心理、感受、情緒不夠重視，以至於把疾病和患者割裂開來，把疾病和人割裂開來，把人的整體性簡化為“生物”。在醫療活動中，“人消失了很久，而且還在不斷地消失”[10] 419，醫療從“人道主義”轉變為“病態主義”，逐漸“大病不強調人”。與此同時，醫學也在朝著追求實證和客觀化的方向發展。在這個過程中，醫療體驗“祛魅”淡化了對生命的敬畏[11] 2。為了在診療過程中更好地專註於自己的“科學世界”，醫生不僅對患者的疾苦漠不關心，還與患者保持必要的情感距離。比如按照現代醫學的要求，在書寫病歷的過程中，要求在描述患者的情況時，停止使用任何主觀的詞語。越客觀越好。在這樣的醫學觀念影響下，醫學不僅沒有敬畏之心，而且弱化了情感。醫學知識中的主客二分表現在醫患關系中，即作為認知主體的醫生和作為認知客體的患者成為主客二分，彼此分離，患者成為醫生的對象化、外化世界。在醫患溝通的過程中，醫生沈浸在“科學世界”，患者在“生活世界”，於是醫生和患者就成了兩個世界的人。而且醫療活動中大量儀器設備等技術手段的介入，大大減少了醫患之間的直接交流，面對面的交流在技術設備的介入面前變得無足輕重，醫患關系被“物化”了。當醫學被生物模型所控制，被自然科學所主導，被技術手段所介入，“我們的治療是機械的，非個人的，我們的治療者的特點是保持距離，冷靜超然，有正式的關系，使用抽象的概念。”【12】可見，在醫學不斷強化其科學技術、弱化人文精神的發展過程中，由於醫患二分法、情感交流和人文關懷的缺失，導致醫學的人文素質下降，醫學的人文精神喪失，使本應有親密感情的醫患之間相互疏遠，缺乏團結，合作度低，內部凝聚力喪失，情感分離。
第三，當代醫患關系德性的弱化和醫患道德同體的分離
醫學具有“善”的屬性，其最終實現離不開醫務人員內在人性的“善”。雖然在中國醫學發展史上，科技的推動作用是巨大的，醫學離不開科技，但科技是壹把雙刃劍。沒有人性“善”的引導，它的作用可能是“惡”。所以“善”的事業只能靠“善”的力量來保證。所以，德性是醫學的根本力量，表現在醫患關系中，即德性是醫患溝通的主要調節力量。其實因為醫學是“善”的事業，所以醫患關系的本質是道德的。其內容是施救者與被救者的關系。只有以德性為主要調節力量，這種道德性才能得到保障，醫患道德關系才能與醫學本身相壹致，醫療活動才能順利進行。從古至今，醫學都非常重視德性和德行。從希波克拉底開始，西方醫學對醫生的德性提出了非常全面的要求，強調“其品格必須像君子”[5] 17西方偉大的哲學家柏拉圖也提出“他們用思想對待身體，如果思想不好或變質，就不能很好地治療疾病”[5] 22。中醫對德性的要求很高，內容豐富，在世界醫學倫理學史上非常突出。中醫認為“醫即仁”，只有以“仁”行醫，才能實現醫術救人的功能，即心救人、心活、心忍等。，而且特別註重仁、智、誠、不欺等主要美德。傳統的醫療活動是以內在德性為基礎的，內在德性在醫患溝通過程中被用作調節力量。醫生會把病人的需求變成自己的道德要求，以“行仁義”而不是“行仁義”來承擔道德責任。這樣，醫生認同並積極踐行醫療活動的道德要求，患者信任醫生的道德品質，雙方形成道德統壹體。
隨著醫學的發展，醫學從個體醫療實踐模式向群體醫療實踐模式轉變，從關註“好人”到關註道德上的“好行為”，從關註個體美德到關註群體規範。從某種意義上說，對規範的強調增強了道德的可操作性，有利於道德要求的對象化和普遍化。這個重點就是醫學的推廣。但這削弱了德性和美德的作用，認為醫學領域倫理學的重點是“規範”[8] 31-37，使道德的內外力量失去張力，必然影響道德要求的實踐。總之，道德功能的發揮需要保持內在德性與外在規範之間的必要張力，形成合力，道德建設需要“內外結合”。道德規範的功能是以內在美德為基礎的。如果在醫患溝通過程中，僅僅依靠道德規範的調節失去了內在德性的保護，道德要求就會流於形式，患者就很難建立對醫生的信任。事實上，在規範醫患關系的形式上，我國醫療事業不僅越來越依賴道德規範，還增加了法律和行政手段。雖然要增加這些手段，但是沒有德性作為基礎，很難取得實質性的效果。就法律手段而言，醫生對道德責任的承擔不僅會變得更加被動，還會著眼於如何通過法律約束醫患雙方來保護自己的合法權益。因此，“2002年舉證責任倒置的規定，要求醫生在醫療糾紛中證明自己是無辜的。這現在被普遍認為是過度醫療的開始。為了避免有壹天上法庭的時候無法證明自己的清白，醫生們以‘做了所有能做或不能做的檢查’的方式提前準備‘證據’。”【1】可見，沒有內在德性的支撐，法律手段不僅達不到預期的效果，甚至會增加新的問題。國家衛生計生委要求(從5月1，2014起)國內二級以上醫療機構必須簽訂醫患協議，在患者住院24小時內不收、不送“紅包”，雙方承諾不收、不送紅包和貴重物品。雖然這種行政手段的效果還有待證實，但可以肯定的是，這些外在要求如果不轉化為內在的自我要求，無論是道德要求、法律要求還是行政要求，其實踐都不是必然的。在我國醫療事業的發展中，從對道德規範的重視到法律和行政手段的增加，監管權力趨於外化和強制，但弱化了內在德性的作用。最終外部要求和醫生內部要求無法統壹，其執行得不到保障。這樣，在醫患溝通過程中，醫生對道德要求缺乏認同和主觀意願，對道德責任的承擔就會被動消極，甚至流於形式。因此，患者無法對醫生的道德品質形成信任，醫患道德就會分離。
第四，弱視，當代醫患關系的局限，醫患生活的割裂。
從生命的角度來說，病人是生命需要拯救的人，醫生是拯救生命的人。和諧的醫患關系離不開醫患之間對生命的* * *認知，也就是我們所說的生命的* * *認同。雖然醫學在救死扶傷方向的追求是無限的，“醫術因自然而生”[5] 29，但在特定時期，醫術的能力總是有限的。進壹步說，雖然醫學高舉“救死扶傷”的大旗，但生老病死的客觀規律決定了死亡是不可避免的。所以，在現實中，醫學總是被呈現為壹門“有缺陷的藝術”。作為患者，基於醫學的局限性，形成對患者無法救治的情況，尤其是患者死亡的客觀認識和評價，對醫患溝通產生深刻影響。但是，對患者的正確認識離不開醫學的指導。在傳統醫學的歷史上，醫生非常關註醫學的局限性。據《史記》記載，扁鵲因醫術高超，當時“名滿天下”，人們評價他“以扁鵲為能生能死之人”，以為他能起死回生。聽到這樣的贊美，扁鵲說:“越是不能生生死死的人，越是能使耳朵豎起來的人”，“生下來”是醫生努力的前提。對醫學的局限性要客觀清醒。所以中醫更註重“死”。如《黃帝內經》中說“五藏已敗，其色盡而亡”(《蘇文三步九後論》)。“死亡證明”代表了生命危機的信號。壹方面，東曉可以把它挽救在萌芽狀態，另壹方面，如果死亡不可挽回，那就只好“順天”了。所以，遇到無法治愈的情況，比如三國時期的名醫華佗，他會說實話。同樣，在西方醫學史上，希波克拉底也明確指出“得了絕癥的人”，“醫學是無能為力的”[5] 15。
在科技的推動下，醫學在發展過程中把很多“不能”變成了“可以”，醫療能力不斷增強。這種發展趨勢甚至讓人類擁有了“上帝”的能力，充當了“上帝的角色”。在醫學高歌猛進、能力巨大的背景下，人們習慣了醫學的“能力”，以至於永遠忽略了醫學本身的“無能”。在醫療活動中，醫學忘記了謙虛，醫生往往傲慢自大。由於醫學對自身的局限性已經變得弱視，缺乏對患者的正確引導，人們對醫療能力的要求和期望已經上升到“現代人無法接受死亡”和“因為他(她)覺得在這樣的狀態下死去真的是不對的，那麽先進的醫療技術怎麽可能治不好自己的病呢？”[13] 655這種認識給醫患溝通帶來了很深的隱患。在當今的醫療活動中，患者在醫院死亡，往往成為醫患矛盾和糾紛的導火索。“病人治療得再好，不治好就要死，所以絕對不甘心；患者家屬在患者死亡後總是把憤怒的焦點放在醫生和醫院身上，絕不會接受這樣的後果”[13] 655。患者的這種理解和態度當然是醫患信息不對稱的表現，但從醫學的角度來看，體現了加強對醫療局限性認識的重要性。客觀評價醫療能力可以促進人們正確認識死亡。在醫學有限性弱視的背景下，由於缺乏對患者客觀評價醫療能力的引導和教育，患者無法正確認識醫學“無能”的情況，醫生和患者缺乏死亡知識，導致生離死別。
總結壹下，中國現代醫患關系的問題是醫患身份的分離。因此，緩解醫患關系緊張的發展趨勢，構建和諧的醫患關系，其實就是醫患身份的重建。如果說醫患分離是醫學背離自身的結果，那麽醫患重建其實就是醫學回歸自身的過程。要完成這個過程，至少醫學需要回歸“善”的屬性，才能重建醫患利益。醫學有必要大幅提升人文精神，讓醫患回歸情感的同體。醫學有必要更多地關註美德的力量，從而重建醫患之間的道德統壹。醫學有必要客觀面對自身的局限性，引導人們的死亡觀念，實現醫患生命同體的重建。此外，需要註意的是，醫患之間的身份應在胡塞爾的醫患主體間性的基礎上重建，醫生的獨立性不應因身份的統壹性和完整性而被廢除，尤其是在當前醫生人身安全屢遭危害的情況下，更應關註醫生的合理權益。這應該是醫生和病人建立同等權重的壹個原則。
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