第壹，維護基金安全的必然要求
近年來，由於監管體制不健全、激勵約束機制不完善等因素，醫療保險基金使用效率不高，騙保騙保和違規行為多發、屢見不鮮，基金監管形勢更加嚴峻。為加強醫療保險基金管理，更好地保障人民群眾的醫療需求，黨中央決定成立國家醫療保障局，統壹管理醫療保險工作，緩解了醫療保險基金監管體制壓力。近兩年來，醫保基金監管取得了前所未有的進展，查處了壹大批騙保行為，初步形成了打擊騙保的高壓態勢。
2019年，全國醫療保障部門* * *檢查定點醫療機構815000家，處理違法違規醫療機構26.4萬家，占被檢查機構的32%，追回醫保基金1156萬元。2020年，國家醫療保障部門會同衛生部門檢查定點醫療機構60余萬家，追回醫保基金2234.38億元。基金監管取得壹定成效後，制度不完善的問題更加突出，迫切需要加快制度改革。面對新時代、新挑戰、新使命，全面推進醫保依法治理，首要任務是提高法治水平和依法監管水平，確保基金監管合法合規、公平公正。這是落實全面推進依法治國總目標，即建設中國特色社會主義法律體系和社會主義法治國家的必然要求。
二、明確醫療保險基金監督管理體制和機制。
《條例》的出臺，明確了醫療保險基金的監督管理體制和機制。壹是明確各方監管責任，明確縣級以上人民政府建立健全醫療保險基金使用監督管理機制和基金監督管理執法體系。明確縣級以上醫療保障部門和其他有關部門應當依法履行職責，加強協調配合，做好醫療保障資金監管工作。二是明確國家建立健全全國統壹的醫療保障管理制度，要求醫療保障經辦服務標準化、規範化，實現省、市、縣、鎮(街道)、村(社區)全覆蓋。
第三，明確了社會治理的概念。
壹是《條例》明確了醫療保險基金的監督管理應當實行政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合；國家鼓勵和支持新聞媒體開展醫療保險法律、法規和醫療保險知識的公益性宣傳，對醫療保險基金的使用進行輿論監督。二是要求縣級以上人民政府及其醫療保障行政部門書面征求意見，召開座談會，聽取NPC代表、CPPCC委員和參保人員代表對醫療保障資金使用的意見；暢通社會監督渠道，鼓勵和支持社會各界參與對醫療保障資金使用的監督。三是醫療機構和藥品經營單位要加強行業自律，規範醫療服務行為，促進行業規範和自律，引導醫療保障資金依法合理使用。四是明確將定期向社會公布醫保基金使用監督檢查結果，加大醫保基金使用違法案件曝光力度，接受社會監督，暢通舉報投訴渠道。舉報人將按國家有關規定給予獎勵。
四、強化定點醫療機構和參保人員的主體責任。
壹是要求定點醫療機構建立健全內部管理制度，有專門機構或人員負責醫療保障基金的使用管理，組織相關制度和政策的培訓，定期檢查和糾正醫療保障基金的使用情況。二是要求定點醫療機構按照診療規範提供合理、必要的醫療服務，確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付範圍。三是要求定點醫療機構按照規定保存相關病歷等資料，並向醫保部門報告監管所需信息。四是參保人就醫應持本人醫療保障證，購藥，按規定享受醫療保障待遇。
五、強化醫療保險基金監督管理手段。
壹是明確實行多種形式的監督管理制度，包括專項檢查和聯合檢查。二是明確建立智能監控系統，加強與相關部門的信息交換和共享，建立全國統壹、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，實施大數據實時動態智能監控。並加強* * *的全流程管理，確保* * *的數據安全。三是明確建立定點醫療機構和人員信用管理制度，按照信用評價和登記進行監督管理，按照國家有關規定實施處罰。
六、加大對醫療保險基金的監管和處罰力度。
(1)定點醫療機構違法行為類型較社會保險法有所增加。特別值得壹提的是，納入社會保險法的違法行為主要包括醫療機構、藥品經營單位等社會保險經辦機構和社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金的行為，以及以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的行為。《條例》將分解住院、掛床住院、違反診療規範過度診療、過度檢查、藥品調換等7種造成醫療保險基金損失的行為，增加為行政處罰。
(二)對違反有關規定的定點醫療機構，設定了責令定點醫療機構暫停相關責任部門使用醫保基金涉及的醫療服務6個月以上1年以下等法律責任；針對違反相關規定的被保險人，設定了暫停被保險人醫療費用網上結算3個月至12個月等法律責任。
(三)引入行政“雙罰制”，實行“罰到人”。以往《社會保險法》對定點醫療機構騙保行為的處罰，《條例》在禁止個人違反規定工作壹定年限方面有所突破，即定點醫療機構違反《條例》規定，造成醫療保險基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負責人將被禁止在五年內從事定點醫療機構管理活動，有關部門將依法給予處罰。
《條例》的頒布實施，是醫療保險基金監管法制化的新征程，有利於規範醫療保險基金使用，鞏固我國醫療保險基金監管整體水平提升的基本態勢，促進醫療保險基金監管效率不斷提高。同時，也將對造成醫保基金流失的違法犯罪行為形成有力震懾，增強定點醫療機構和參保人員的主體責任意識，提高全社會醫保基金的安全和治理能力，保障人民健康安全。