《工傷賠償協議範本》第壹部分甲方:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _有限公司，地址:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
乙方:_ _ _ _ _ _ _ _ _，男，身份證號碼:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _。
經人民調解委員會調解，甲乙雙方在自願、平等協商的基礎上，就乙方在_ _ _ _ _ _ _工作期間發生的工傷事故賠償問題，達成如下協議。
1.在_ _ _ _ _ _ _ _ _ _年的某壹天
2.現乙方要求甲方賠償上述工傷事故，並申請辭職。經協商，雙方同意乙方的辭職申請，並確認與乙方解除勞動關系，甲方將向乙方支付壹次性工傷賠償金(包括後續醫療費、工傷傷殘補助金、壹次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償金等。)，合計人民幣貳萬玖仟元整(小寫:29000.00元)，以此終止雙方在工傷賠償方面的壹切權利和義務。
三。甲方應在簽訂本協議之日壹次性向乙方支付上述補償費(現金)。
四。本協議自雙方簽字之日起生效。自本協議簽署之日起，乙方不得就上述賠償主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違反上述約定，給甲方造成損失的，甲方將依法追究乙方的賠償責任。
5.本協議壹式三份，甲乙雙方各執壹份，人民調解委員會壹份，具有同等法律效力。
甲方(蓋章並簽字):_ _ _ _ _ _ _ _ _ _乙方(親筆簽字):_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
調解人:_ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _人民調解委員會
20_____ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
工傷賠償協議範本第二部分雇主:
勞動者:，身份證號:，聯系電話:根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》等法律法規規定，用人單位與勞動者在平等自願的基礎上，對勞動者傷殘進行賠償。
第壹個_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _第二個_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _第三個
第二條經雙方充分協商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘鑒定的權利，用人單位參照相關標準給予勞動者相應的壹次性補償。
第三條經用人單位與勞動者充分協商，勞動者同意用人單位給予其以下工傷待遇:
(1)醫療費用及後續治療費用為:_ _ _ _ 5000元(伍仟元整)_ _ _ _ _ _ _；
(2)誤工費(含醫療期和出院後康復期)為:45000元(肆萬伍仟元整)_ _ _ _ _ _ _ _；
(3)其他費用(包括住院夥食補助費、護理費、壹次性傷殘津貼、壹次性傷殘醫療津貼、壹次性傷殘就業津貼等。)為:_ _ _ _ _ _ _ _ 10000元(萬元整)_ _ _ _ _ _ _ _ _；
(4)上述費用為人民幣:60000元(陸萬元整)_ _ _ _ _ _ _。
前款約定的賠償金，甲方應當自本協議生效之日起日內全額支付給勞動者，不得延誤；勞動者本人應當領取賠償金，不得委托他人領取。委托他人的，應當提供經過公證的授權委托書。
第四條自_ _ _ _ _ _ _ _ _ _年起 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _勞動者應自本協議生效之日起3日內辦理解除勞動關系的相關手續。
第五條本協議生效後，勞動者同意不以任何理由向用人單位要求任何補償。勞動者違反本約定的，同意將上述賠償金全額退還給用人單位。
第六條本協議自雙方簽字之日起生效。
第七條本協議壹式四份，用人單位三份，勞動者壹份，具有同等法律效力。
第八條因本協議發生的爭議，由用工單位所在地的勞動爭議仲裁委員會仲裁。
第九條本協議於年月日在甲方辦公室簽署。
用人單位(蓋章):_ _ _ _勞動者(簽字):
經辦人(簽名):
工傷賠償協議範本第三部分甲方:_ _ _ _ _ _ _ _ _
乙方:_ _ _ _ _ _ _ _身份證號碼:_ _ _ _ _ _ _ _ _
乙方是甲方的員工， 在_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _年月日因工作遭受事故 _ _ _ _現乙方與甲方就其傷害賠償問題經協商達成壹致，本協會根據《勞動爭議仲裁調解法》第十四條之規定，特制定本調解協議:
1.甲方已為乙方參加社保，社保基金支付乙方醫療費和壹次性傷殘津貼。另外，乙方受傷休息期間，甲方壹直按月支付其工資。
2.經甲乙雙方協商壹致，乙方繼續在甲方工作，甲方提前支付乙方離職時應得的壹次性傷殘就業補助金和壹次性工傷醫療補助金，乙方離職時不得再要求壹次性傷殘就業補助金和壹次性工傷醫療補助金。根據《廣東省工傷保險條例》的有關規定，雙方協商，甲方應向乙方支付人民幣_ _ _ _ _ _【大寫_ _ _ _】(本款包含《廣東省工傷保險條例》規定的全部工傷待遇:壹次性傷殘補助金差額、壹次性傷殘就業補助金、壹次性工傷待遇補助金、帶薪停工等全部工傷保險待遇)。乙方收到該款項後，否則，如影響甲方生產經營，給甲方造成損失，乙方應予以賠償。
三。收到上述補償時，乙方應出具收據。
四。甲乙雙方在平等自願的基礎上簽訂本協議。是雙方的真實意思表示，任何壹方都沒有被脅迫。
5.根據《勞動爭議仲裁調解法》第十四條規定，調解協議書應當由雙方當事人簽名或者蓋章，經調解員簽名並經調解組織蓋章後生效，對雙方當事人具有約束力，應當履行。
不及物動詞本協議生效後，甲乙雙方終止工傷保險關系，乙方今後不得就該工傷事故提起任何法律訴訟。
七。本協議壹式三份，雙方各執壹份，勞動部門備案壹份。
甲方(蓋章):_ _ _ _乙方(簽字):_ _ _ _
代表簽名:_ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
《工傷賠償協議》第四條A款:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
身份證:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
乙:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
身份證:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
乙方於年月日遭受傷害事故 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _為妥善解決乙方受傷問題，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商，達成如下協議:
1.自乙方受傷之日起至本協議簽訂之日止，實際應由甲方支付的醫療費用及其他費用為* * *元人民幣(大寫:_ _ _ _ _ _ _ _ _元)，在本協議簽訂前已由甲方支付，本協議簽訂後乙方不得以任何理由向甲方支付。
2.經雙方協商同意，甲方將向乙方支付壹次性補貼人民幣_ _ _ _ _ _ _ _(大寫:_ _ _ _ _ _ _ _ _)。
3.乙方領取壹次性補助金後，應合理分配和處理，並自覺預留足夠的費用用於可能的後續治療、康復和生活。乙方分配和處理上述費用的方式由乙方決定，其後果由乙方承擔..
4.甲乙雙方簽訂本協議後，勞動關系終止。同時，乙方承諾不以任何形式或理由向甲方索要任何其他費用或承擔任何與勞動相關的責任。
5.如果乙方在收到甲方支付的壹次性補貼後，以任何理由向甲方要求任何費用和責任，乙方應退還甲方為解決此事而支付的所有費用，承擔因違約給甲方造成的所有損失，並向甲方支付壹次性補貼的20%作為違約金..
6.本協議是雙方平等自願協商的結果，是雙方真實意思的表達，公平合理。本協議為壹次性終止協議，雙方應以此為契機全面認真履行合同，不得以任何理由糾纏。甲方與乙方今後的任何身體或精神問題無關。
7.甲乙雙方已正確閱讀並理解本協議全文，雙方均理解違反本協議所涉及的後果，並對本協議的結果完全滿意。
8.本協議壹式兩份，雙方各執壹份。本協議經雙方簽字後生效。
答:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
乙:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
工傷賠償協議範本第五部分甲方(單位):
法定代表人:
乙方(工人):_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _，女，年齡_ _ _ _ _，住址:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _，身份證號碼:
乙方於年月日在有限公司宿舍墜樓，經治療復查已痊愈。為妥善解決乙方受傷問題，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商，達成如下協議:
1.乙方自受傷之日起至本協議簽訂之日止，實際應由甲方支付的醫療費、交通費等費用為人民幣* * *，乙方提供相應發票，在簽訂本協議前提交給甲方，甲方全額支付。本協議簽署後，乙方不得以任何理由向甲方索賠上述期間發生的任何費用。
2.經雙方協商同意，甲方將向乙方支付傷殘補助金、解除勞動關系壹次性醫療補助金、傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下簡稱“壹次性補助金”)，共計人民幣(大寫？)。
3.本協議簽訂後天內，甲方應向乙方支付人民幣(大寫？)，余額是人民幣？人民幣(大寫:)於年月日壹次付清。
4.乙方領取壹次性補助金後，應合理分配和處理，並自覺預留足夠的費用用於可能的後續治療、康復和生活。乙方分配和處理上述費用的方式由乙方決定，其後果由乙方承擔..
5.甲乙雙方簽訂本協議後，勞動關系終止。同時，乙方承諾不以任何形式或理由向甲方索要任何其他費用或承擔任何與勞動相關的責任。
6.如果乙方在收到甲方支付的壹次性補貼後，以任何理由向甲方要求任何費用和責任，乙方應退還甲方為解決此事而支付的所有費用，承擔因違約給甲方造成的所有損失，並向甲方支付壹次性補貼的20%作為違約金..
7.本協議是雙方平等自願協商的結果，是雙方真實意思的表達，公平合理。
8.甲乙雙方已正確閱讀並理解本協議全文，雙方均理解違反本協議所涉及的後果，並對本協議的結果完全滿意。
9.本協議壹式兩份，雙方各執壹份。本協議經雙方簽字後生效。
10.本協議為壹次性終止協議，雙方應以此為斷，全面認真履行合同，不得以任何理由糾纏。甲方與乙方今後的任何身體或精神問題無關。
甲方簽字蓋章:
時間:
附件:乙方身份證復印件
乙方簽字:時間:
工傷賠償協議範本第六條甲方:_ _ _ _ _ _ _ _
乙方:_ _ _ _ _ _ _(身份證號碼:_ _ _ _ _ _ _ _ _)
自_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _起，乙方被甲方雇用為該工廠的工人。_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _事發後，甲方將乙方送往醫院治療，並支付了全部醫療費用。 在_ _ _ _ _ _ _ _ _ _年的某壹天
為解決乙方的工傷問題，根據《工傷保險條例》，甲乙雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成如下協議:
1.甲方應壹次性補償乙方醫療費、壹次性醫療補助金和就業補助金、工傷傷殘補助金、工資、護理費、夥食費、交通費、經濟補償金等費用* * *元人民幣(人民幣:_ _ _ _ _ _ _)；
2.乙方收到上述費用後，乙方自願放棄補償差額的權利；
三。乙方收到上述費用後，雙方勞動關系立即解除；
四。乙方自願放棄因雙方發生和解除勞動關系而產生的壹切權利；
5.本協議壹式兩份，雙方各執壹份，自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _乙方:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
工傷賠償協議範本7甲方:_ _ _ _ _ _ _ _乙方:_ _ _ _ _ _ _ _
為解決乙方的工傷問題，根據《勞動爭議調解仲裁法》和《工傷保險條例》的有關規定，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經過充分協商，達成如下協議:
壹、關於_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _年月日 _ _ _ _ _ _ _ _乙方在治療過程中產生的所有費用均由甲方支付 ..
2.本協議簽訂後，雙方終止勞動關系。
3.甲方應壹次性補償乙方_ _ _ _ _ _ _元。本款包括乙方在本合同簽訂後支付的工資、交通住宿費、護理費、掛號費、住院費、交通住宿費、住院夥食補助費、營養費、護理費、壹次性傷殘就業補助金、壹次性工傷醫療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、壹次性傷殘補助金以及雙方解除勞動關系產生的相關賠償金。
四。本協議簽訂後，甲方向乙方支付人民幣十萬元整；只在_ _ _ _ _ _ _ _ _前支付乙方_ _ _ _ _元；甲方應在20月底前支付剩余款項。如甲方發生財務困難，甲方可延期支付至_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _年月日
動詞 （verb的縮寫）本協議簽訂後，在工傷賠償和解除勞動關系全部結清後，雙方不得向對方主張其他權利。
6.本協議是雙方自願和真實的表達。雙方簽字後生效，任何壹方不得以任何理由反悔。
甲方:_ _ _ _ _ _ _ _乙方:_ _ _ _ _ _ _ _ _
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甲方工傷賠償協議範本8:
性別:出生日期:年月日
國籍:身份證號碼:家庭住址:
郵政編碼:電話:乙方:
身份證號碼:
住所:
鑒於，根據國家法律、法規和地方法規的有關規定，甲方和乙方對相關法律、法規、是否屬於工傷及其處理結果有明確的了解。為解決甲方工傷的壹次性賠償問題，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，根據有關法律法規的規定，經自願平等協商，達成如下協議:
壹、賠償金額
1.甲乙雙方壹致確認乙方每月治療費為人民幣(大寫:)。
2.在確認本協議第壹條第1項醫療費用金額的基礎上，甲乙雙方同意按照重慶市工傷賠償標準條款計算賠償金額如下:
a、停工期為6個月，
b、壹次性傷殘津貼8個月，
C.4個月的壹次性醫療補助，
D.壹次性就業補貼9個月，
* * *按27個月計算，上年度社會平均工資為3783元/月，* * *為3783 * 27 = 102141。
袁。其他費用2839元，合計105000元。
3.付款時扣除前期相關借款，金額為:7，086元。
4.應付金額為:97914元。(註:實際支付9.8萬元)。
二、付款期限
本協議簽訂之日起五個工作日內，乙方可以現金或銀行匯款方式支付上述款項，支付方式為:現金支付。
三。甲乙雙方壹致同意，自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系終止。
四。自本協議簽署之日起，甲方自願放棄獲得賠償的權利。
動詞 （verb的縮寫）甲方自願放棄雙方因勞動關系的發生和解除而產生的壹切權利。
不及物動詞本協議簽署後，甲乙雙方終止與工傷事故賠償相關的壹切權利和義務。甲方不得向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何義務。雙方無爭議，壹方放棄另壹方的壹切法律責任。同時，自本協議簽訂之日起，甲方自願放棄雙方享有的關於解除勞動關系和工傷賠償的壹切仲裁、訴訟等權利。
七。違約責任
1.如乙方逾期付款，甲方有權要求乙方壹次性付清余款，並有權要求乙方按中國人民銀行同期貸款利率支付利息。
2.因任何壹方違約導致仲裁、訴訟或申請執行的，應向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、路費、誤工費、公證費、律師費等經濟損失。
八、以上條款，甲乙雙方自願遵守和履行。
九。本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。本協議壹式兩份，雙方各執壹份。
甲方:乙方:
年，月，年，月，年
甲方工傷賠償協議範本9:
乙方:
乙方3月左右到甲方上班，4月上班期間因操作不慎左手受傷。甲方充分考慮到乙方工作的不易，乙方充分尊重甲方的關心和熱情。經雙方充分協商，達成如下賠償協議，以供雙方共同遵守:
1.乙方基於該次傷害所發生的壹切醫療費用均由甲方承擔，即乙方不得基於該次傷害支付任何醫療費用，但乙方也承諾不會基於該次醫療占用任何醫療費用。
2.在充分協商的基礎上，甲方應向乙方支付誤工費、護理費、手術費、停工留薪、壹次性傷殘津貼、精神損害賠償金、壹次性醫療津貼、壹次性就業津貼、傷殘賠償金等。甲、乙雙方簽署本協議後2天內付款。
三。本協議簽署後，甲乙雙方的所有權利和義務終止。甲乙雙方承諾簽署本協議作為其真實意思的表示，並理解簽署本協議的法律後果。如甲方反悔，除上述費用外，還應支付乙方5萬元；如乙方反悔，除本協議繼續有效外，還應向甲方支付5萬元人民幣。因本協議產生的任何爭議均應提交資陽仲裁委員會仲裁。本協議壹式兩份，雙方各執壹份，簽字後生效。
甲方簽字蓋章:乙方簽字:
年月日
10甲方(單位)工傷賠償協議範本:
乙方(個人):
身份證號碼:
為解決乙方的工傷問題，雙方根據有關法律法規，經自願平等協商，達成如下協議:
壹、工傷
乙方於年月日在甲方工作期間受到傷害。
主要傷害:
二、賠償金額及支付方式
1.雙方確認，在本協議簽署前，甲方已向乙方支付或承擔了以下費用:醫療費等，共計人民幣(大寫)(￥元)。
2.除已經支付的以外，甲方同意向乙方支付工傷賠償金:人民幣(大寫)(￥元)。
上述工傷賠償包括但不限於醫療費、護理費、後續治療費、殘疾輔助器具費、傷殘津貼、就業補助金、醫療補助金、供養親屬費、停薪留職期間的工資福利、解除勞動關系的經濟補償金等與工傷有關的全部賠償、費用和待遇。
3.工傷賠償金支付時間:之前支付。
4.工傷保險的辦理:各方同意按以下方式辦理:
(1)甲方應配合乙方辦理工傷保險及其他社會保險待遇。社會保險(含工傷保險)的賠償包含在本協議約定的工傷賠償金額中。若甲方已向乙方全額支付工傷賠償金，則工傷保險基金和社會保障基金支付的工傷待遇歸甲方所有(若已支付給乙方，乙方應相應返還給甲方)。
(2)甲方應配合乙方辦理工傷保險及其他社會保險待遇。工傷保險基金支付的賠償金不包括在本協議約定的工傷賠償金額內，甲方除按照本合同約定由工傷保險基金支付的金額外，還應支付工傷賠償金。
5.乙方
指定收款賬號:
開戶銀行:
帳戶名:
三、勞動關系的終止
1.雙方同意自解除之日起解除雙方的勞動關系。解除勞動關系的賠償金已計入本協議約定的工傷賠償金。
2.甲方通常支付工資至終止日，工資標準為每月人民幣元。
四。特別聲明
本協議簽署後，甲乙雙方關於工傷和勞動關系的履行/解除的所有權利和義務均已終結。工傷待遇中的所有項目(包括但不限於後續醫療費用等。)已納入約定的工傷賠償。乙方不得單獨向甲方主張任何權利、勞動報酬、賠償、補償和費用報銷，不得提起監理、勞動仲裁或訴訟。
乙方確認了解自己的傷情，傷情的任何變化都不會影響本協議的履行。
如乙方在本協議簽訂前未進行勞動能力鑒定，乙方同意放棄勞動能力鑒定，本協議的效力和履行不受未來勞動能力鑒定結果的影響。
動詞 （verb的縮寫）違約責任
因任何壹方違約導致仲裁、訴訟或申請執行的，應向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、路費、誤工費、公證費、律師費等經濟損失。
不及物動詞其他人
1.本協議壹式兩份，雙方各執壹份，具有同等法律效力。
2.本協議自雙方簽字之日起生效。
簽署日期:年月日。
甲方:
乙方:
乙方親屬簽名:
見證人簽名:
《工傷賠償協議》第十壹條甲方:
地址:
法定代表人(經營者):
雇主:
乙方:身份證號碼:
XXX月XXX日10: 57左右，乙方在XXXX有限公司從事銷售工作時，所乘坐的車輛在G65出城方向發生事故，造成左手、頭部、鼻部受傷，經重慶市南川區人民醫院治療。
XXX年3月21日經重慶市大渡口區勞動能力鑒定委員會鑒定(第壹次)，鑒定結論為:九級傷殘，無生活自理障礙。
甲乙雙方在平等自願、協商壹致的基礎上，達成如下補償協議:
壹、xx工傷保險基金支付部分如下:
(1)壹次性傷殘津貼:9*3370=30330.00元。
(2)壹次性工傷醫療補助金:4*5616=22464元。
(3)住院期間夥食補助:7*8=56元。
(4)傷殘鑒定費:400元。
二。雇主的實際付款如下:
(1)壹次性傷殘就業補助金:9*5616=50544元。
(2)帶薪停工期間工資:3*3500=10500元。
(3)醫藥費:350元。
(4)生活補助:3600元。
上述待遇:重慶市工傷保險基金支付的部分，在基金入賬後3個工作日內壹次性支付給乙方。甲方應在協議簽訂之日壹次性支付給乙方，乙方應向甲方出具收款憑證，以此為準。
三。甲、乙雙方同意，乙方與甲方的勞動關系於XXXX XX年XX月XX日終止。
四。乙方自願放棄因雙方終止勞動關系而產生的壹切權利(包括程序性權利:仲裁和訴訟)。
動詞 （verb的縮寫）雙方簽署本協議後，乙方實際收到本協議相應賠償後，乙方同意放棄以任何理由、任何方式通過仲裁或訴訟向甲方及其他相關方主張民事賠償或其他補充賠償的權利，乙方承諾不追究甲方及相關人員的任何法律責任。
不及物動詞本協議是在雙方非常熟悉《勞動法》、《勞動合同法》、《工傷保險條例》、《社會保險法》等相關法律法規的基礎上簽署的。雙方已閱讀並理解本協議全文，這是雙方的真實意思表示，並願意自覺遵守。
七。本協議壹式三份，雙方各執壹份，調解機構留存壹份。自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方簽字蓋章:(蓋章)乙方(簽字蓋章):
甲方代表:
年，月，年，月，年