a給父親買了壹份人身意外險,後來父親因為在廁所摔倒腦溢血去世。保險公司以腦溢血是疾病而非意外為由拒絕賠付。A能要求保險公司賠償嗎?
案例:
重慶市渝北區人民法院
(2017)於0112民初8913
本案中,被保險人聶國發在中國人壽小額意外傷害保險投保後,意外跌落自家大壩死亡。被告以腦溢血死亡為由拒絕支付賠償金,拒絕通知明顯超過法律規定的期限。據此,我院可初步推斷,被告應對本案保險事故進行賠償。因被告拒絕賠付,即被保險人因腦溢血死亡的事實,本案保險合同未約定腦溢血免除被告責任,被告也未證明合同約定的免責事項已向被保險人或被保險人說明清楚。因此,即使被保險人確實因腦溢血死亡,且腦溢血屬於被告免責的情形,本協議也不會產生法律效力。綜上所述,本案被告拒絕保險事故賠償沒有事實和法律依據。原告作為被保險人的法定繼承人,有權要求被告支付被保險人在保險期間死亡的保險金。對於被告向被保險人聶國發支付死亡保險金2萬元的訴訟請求,本院應予支持。被告未到庭進行辯護、舉證和質證的,視為其放棄相關訴訟權利。
羅源縣人民法院
(2015)羅民初字第1081號
被告認為劉的死亡屬於突發腦溢血猝死,不屬於《建築工人團體人身意外傷害保險條款》第八條第(六)項規定的保險責任。猝死是死亡的壹種表現,不是特定的死亡原因,包括病理性猝死和非病理性猝死。被告提供的保險條款中對“意外傷害”的定義,是指由外部的、突發的、非故意的、非疾病的客觀事件造成的身體傷害,作為直接的、單獨的原因。非病理性猝死是否屬於意外傷害尚未界定。因此,被告在接到原告的險情通知後,應及時通知原告及劉的法定受益人,要求對屍體進行保存解剖,以查明死亡原因。現被告未能提供證據證明其已盡到上述義務並存在過錯,故應對劉死亡原因不明承擔責任。原告提供的“120”急診就診記錄及死亡醫學證明,不排除劉為非病理性猝死。據此,被告主張劉系猝死,不屬於保險責任範圍的主張,法院不予支持,被告應按保險合同約定向原告支付保險金40萬元。
寧波海事法院
(2015)永法海商紂子楚915號
本院認為,本案屬於人身保險合同糾紛,原、被告對保險合同的成立及效力均無異議。雙方爭議的焦點是被保險人趙的死亡是否屬於合同保險範圍。根據合同的解釋,意外傷害是指由外部的、突發的、非故意的、非疾病的客觀事件直接造成的傷害。被告辯稱原告因腦出血死亡,但原、被告證據均證實趙航祥腦出血的發生是受到錨鏈跳躍聲的驚嚇,符合保險合同中意外傷害的定義。是外部的、突發的、非故意的、非疾病的客觀事件直接導致其身體受傷並引發腦出血,與趙航祥的死亡有直接因果關系。這種因果關系不能因為趙航翔被診斷為冠心病心悸、心律失常而否定,且趙航翔持有《海員健康證明書》,故趙航翔的死亡應認定為意外傷害的直接結果。被告以趙航翔有XX且其受驚嚇與其死亡無因果關系為由的抗辯,沒有充分證據支持,故本院不予采信,被告應按合同約定履行意外死亡保險金給付義務。保險合同未約定受益人,三原告作為趙的繼承人,要求被告依照法律規定和合同約定給付保險金;涉案保險合同中寫明,保險公司未及時履行給付保險金義務的,應當賠償受益人的損失,即按照中國人民銀行公布的同期人民幣活期存款基準利率計算的利息損失。因此,三原告要求被告支付利息的訴訟請求有理有據。
分析結果:
妳可以要求保險公司理賠。
首先,被拒絕索賠的合同是格式合同,所以其條款也是格式條款。根據《合同法》第三十九條規定,采用格式條款訂立合同的,提供格式條款的壹方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務,並采取合理措施提請對方註意免除或者限制其責任的條款,按照對方的要求對條款進行說明。保險公司需要以各種方式提醒我們註意拒賠所依據的這些條款,並解釋這些條款。這種提請註意和解釋的義務的舉證責任在於另壹方。如果對方不能提供證據證明自己已經履行了這些義務,他們拒絕賠償的條款對我們來說是無效的。
其次,腦出血是否屬於合同保障範圍之外的意外傷害事故。腦出血是否屬於意外傷害的舉證責任也在保險公司,保險公司會證明腦出血屬於意外傷害,然後拒賠。如果他們不能給出這個證據,那麽他們就在沒有正當理由的情況下拒絕賠償。
最後,本案腦出血的原因是上廁所時摔傷,是由外界的、突發的、非故意的、非疾病的客觀事實造成的,所以與父親A的死亡有直接的因果關系。
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