今天，我將和大家談談索賠調查。
1.理賠時會嚴查哪些情況？
之前寫了很多關於疾病保險的文章，壹直強調說實話的重要性。但到底是說實話還是隱瞞病史，完全取決於每個人的誠信。
即使朋友隱瞞了自己的健康狀況，辦理了保險，保險公司也不會馬上調查他的醫療信息。
每天都有大量的人購買保險。投保時不調查病歷是國際慣例。這樣可以節省保險公司的成本，設計出保費更好的產品，提高用戶體驗，讓消費者方便快捷的投保，實現雙贏。
除了以上原因，還有壹個規律就是保險公司為什麽不用調查客戶:
《保險法》第16條規定:被保險人故意不履行如實告知義務的，對合同解除前發生的保險事故，保險人不承擔賠償或者給付保險金的責任，也不退還保險費。
但由於自主權較大，難免會給壹些不誠信的投保人以可乘之機。因此，在申請理賠時，保險公司為了核實事故的真實性，會介入案件的調查。如果遇到以下四種情況，保險公司會格外警惕:
1.1索賠金額高。
保險公司對賠付相對較高的案件會保持高度警惕，會特殊情況處理。我們還會從金融負債方面來考察客戶的投保動機。
1.2投保時間過於集中。
如果壹個人之前從來沒有買過保險，短時間內突然買了很多高價值的保險，尤其是身故責任的，那麽大部分保險公司都會去查這個人買保險的行為和動機，各個保險公司也會互相通知。
1.3投保後很快申請理賠。
申請索賠並不需要很長時間，尤其是在等待期剛過就提出索賠的情況下。保險公司需要排除帶病投保的可能，所以調查會相對仔細。
1.4索賠頻率太頻繁。
醫療保險具有高頻低損的特點。如果在保險期間頻繁理賠，即使是醫療濫用的情況，保險公司在理賠時也會特別註意這類情況，防止騙保。
壹般來說，保險公司的核賠都有壹個認真的審核和復核過程，保險公司會對每個案件是否賠付給出充分的理由。
2.保險公司是如何進行調查的？
目前，根據每個案件的實際情況，保險公司可以通過以下渠道調查病歷等個人信息:
下面重點介紹壹下保險公司的三種主要調查方式:
2.1病歷
通過醫保卡獲取被保險人的病歷，已經成為保險公司最主要的調查方式。醫保卡詳細記錄了住院、門診、購藥信息，可以認為是持證人既往病史的依據。
另外，元君君也鄭重提醒大家，不要把自己的醫保卡隨意借給別人。如果醫保卡有與重疾(如高血壓)相關的購藥記錄，可能會成為核保和理賠的隱患。
2.2醫療機構的病歷
有的朋友會想，如果我看病不用醫保卡，是不是就沒有記錄可查了？
當然不是。醫保記錄≠病歷。
醫療責任可以追溯。保險公司的調查員會根據病歷、主訴、病歷、治療、醫囑等基本信息，綜合分析判斷客戶投保前是否健康。
壹般醫院都是按照國家衛計委的要求統壹寫的。除了客戶的基本信息，還有病程記錄、護理記錄、醫囑記錄等。作為患者病情的客觀反映，這些記錄相互印證，相互制約。如果壹個記錄被更改，其他記錄通常也必須相應地更改。
而且我國已經實行電子病歷，門診病歷保存不少於15年，住院病歷保存不少於30年。這些病例詳細記錄了患者的信息，記錄相互印證，往往影響全身。這進壹步制約了保險欺詐。
之前有個醫生隱瞞了自己的過往病情，妻子是保險公司的代理人。兩人通過篡改病歷，在十余家保險公司投保百萬重疾保險，試圖騙保，但最終在多家保險公司、公安經偵、醫師協會的聯合調查下，此案告破。
而且，未來病歷完全可以“永久”保存。
還需要強調的是，這裏所說的“醫療機構”包括綜合醫院、專科醫院、社區醫院、鄉鎮衛生院(站)、婦幼保健站等。，這在所有國家都是允許的，除非“小”否則不包括在內。
2.3同業索賠記錄
事實上，各保險公司的調查人員需要對方的所需物品，通過身份證可以調取被保險人過去的理賠記錄，這也是壹種常用的方法。
除上述調查渠道外，保險公司可將理賠調查委托給相關外包調查評估公司，包括但不限於醫院、體檢中心、疾控中心、衛生局、社保局、同行等人脈網絡。通過這些途徑和手段，基本可以真正核實每壹個理賠案件，杜絕騙保。有些人可能更嚴重。我的病歷是個人隱私。沒有我的同意，保險公司有資格查他們嗎？其實我們投保的時候就授予了保險公司這個權利，只是妳沒有註意到這些細節:
通過授權也可以看出，保險公司調查取證的範圍是沒有限制的，只要能提供相關證據，都是保險公司調查取證的範圍。
3.索賠調查案例恢復
通過壹個真實案例——等待期剛過，帶妳還原保險公司理賠調查的全過程，回放如下:
被保險人是杭州某醫藥公司員工。剛等了90天50萬的重疾險，他就向保險公司提交了乳腺癌診斷病歷，申請理賠。
保險公司調查流程:
保險公司到浙壹醫院查詢病歷，發現被保險人半年前左乳房有腫塊，拒絕住院。
從市四院調取了病歷，發現他投保前做過b超檢查，記錄顯示左側乳房占了壹個空間。
保險公司隨後派出壹名理賠員與客戶面談。客戶說兩年前洗澡時突然發現乳房有腫塊，去醫院檢查卻沒有得到治療。索賠人立即前往他的公司，試圖獲得過去幾年的醫療報告，但被告知該客戶從未參加過公司的體檢。最後，理賠員查看了附近的醫院、衛生服務站、社區醫院、計生所，走訪了居委會婦聯主任。
經上述現場理賠調查，保險公司認定客戶投保時隱瞞病史，保單剛生效半年，不可抗辯期未過，作出解除合同、拒絕賠付的理賠結論。
這是壹個典型的剛過等待期就申請賠償的案例。在調查期間，保險公司將利用壹切渠道核實投保前的醫療情況。隨著國家醫保的聯網，以後病歷會更容易找到，所以說實話是非常有必要的。
4.保險公司如何管理風險？
前面我們提到，保險公司之所以不做投保前的調研，其實保險公司在投保前也不是完全失控。
以前保險公司通過健康查詢、核保等手段來識別風險。此外，他們還對保額特別高的客戶做了壹些調查，比如要求指定體檢項目、提交財務證明等，還設置了壹些類似免賠額的操作。
對於未如實告知的部分和欺詐風險，此時保險公司壹般會采用大數據風控系統，提前排除較大風險。
4.1什麽是風險控制體系？
風控系統基於健康、職業、行為、財務、征信等維度進行綜合評分。不符合要求的將被截留，不能投保。有點像銀行貸款的資格考試。首先，評估妳的學歷，工作，房車等。，最後決定是否放貸和抵押額度。
風控系統就像壹道閘門，嵌入在保險公司和客戶之間，通過對投保人的大數據進行篩選，分析潛在的風險。
以光大為例，其風控系統主要從健康數據、就醫行為、互聯網行為、保險理賠數據四個維度給出綜合評分:如果評分異常，系統會自動拒保。
那麽這些測評數據是從哪裏來的呢？
壹方面，保險公司有壹套共享高風險信息的非正式渠道。比如有人在短時間內從多家公司購買了多份意外險，或者過去有騙保嫌疑，那麽他的信息很快就會同步到其他保險公司。
另壹方面，阿裏雲、騰訊雲、百度雲等科技巨頭也會提供風控服務。
我們不知道這些互聯網平臺收集什麽數據，也不知道他們將如何使用我們的數據。但總的來說，我們的生活越來越沒有隱私了。
4.2“風險可控”怎麽辦
目前現有的大數據風控體系還不是特別成熟，難免會有“誤傷”。
比如最近有很多朋友問我:我投保了壹款產品，雖然明明符合職業範圍、健康告知等條件，卻被告知沒有通過風控審核，不能投保。
可能妳自己問題不大，但是保險公司的風控模型攔截條件有點寬泛，或者采集的數據有壹些問題，最後莫名其妙的被攔截了。這時便建議:
(1)可以直接換壹個公司保險。大數據風控類似智能核保，不會留下拒保記錄；
2投訴。目前已有個別產品發布風控細則呼籲綠色通道。如果被風控攔截，可以申請投訴。
總之，大數據風控的應用，最直接的影響就是保險越來越難買了。
但是長期來看，最終受益的還是我們消費者自己，因為大數據降低了騙保或者疾病保險的逆向選擇成本，所以相對來說，普通消費者不用為逆向選擇成本買單，保險的整體費率也可能會下來。
這就是保險公司理賠調查的內容。在我看來，買保險的目的是為了得到壹份保障，而不是惡意欺騙。只有說實話、講誠信、守規矩，才能避免理賠糾紛；壹旦出現風險，也可以快速獲得理賠，真正做到應急用。