壹、事故發生後
xx年6月8日下午兩點半左右，二廠在檢修圓錐破碎機時發生了安全事故。修理工汪海林左手的四根手指嚴重受傷。事故發生經過如下:13:30上班，φφφ30mm圓鋼加工成S形吊鉤。水冷後，起吊部分為圓錐破碎機料鬥環，該部分重量約為1.5T。鋼絲繩無法插入，因此吊鉤只能作為起吊工具。現場人員有:王建(現場指揮)、馬振海、汪海林(現場體操維修員)、袁文倉、孟昭慶(現場維修助理)。下午14:15，王建、馬振海、汪海林登上破錐器上部，做好吊裝準備，開始吊裝。當國王看到手拉葫蘆時，馬振海和汪海林緊緊抓住他們的物件。隨著物體緩慢上升，由於料鬥環的磨損，物體在提升過程中不平衡，壹邊高壹邊低。當提升高度達到0.6m時，料鬥環的高端已超出短頭的上端約150mm。然後，汪海林(站在王建的右手邊)觀察被吊起的物體與高端的短頭上端之間的距離，看是否可以插入準備好的木板中以穩定物體。由於物體的不平衡，汪海林推下了高端，突如其來的力量導致物體晃動過大，吊鉤變形，漏鬥環滑落。掐掉汪海林左手的四個手指，除了大拇指。事故發生後，王健立即給公司領導打電話匯報情況。公司立即派車將汪海林送往平泉縣西壩骨科醫院。因傷勢較重，骨科醫院建議轉承德266醫院，並聯系了266醫院院長準備手術。病人到達後，經過檢查和妥善處理。醫院建議轉到北京積水潭醫院，並立即將汪海林送往北京。總經理李華雲在積水潭醫院等候。患者到達後，醫院安排了半夜手術，李華雲總經理及時聯系空軍總醫院進行手術。手術於6月9日上午8點完成。
二、生產安全事故分析:
xx年6月8日下午2: 30，二選廠檢修錐體時發生安全事故。根據輔助車間主任王健書寫的事故情況，事故傷者汪海林在協助王健起吊錐體內1.5噸料鬥環時，吊鉤變形，料鬥環脫落，切掉了汪海林的4根手指。事故發生後，王健立即報告叫車，傷者被及時送往醫院救治。
事故發生後，趙西蔔、尚燁、於勇、郝壹坤到現場了解情況。修復現場的狀態和王建寫的壹樣。王建站在門邊，馬振海在他的左手邊，汪海林在他的右手邊。提升料鬥環時，它不是水平提升的。馬振海端低，汪海林端超出短頭上緣150mm，汪海林拇指用手壓在上四指下。由於料鬥環的外圓與短頭的內圓之間只有5 mm的間隙，在這樣小的間隙和不平衡狀態下，當掛鉤變形，料鬥環脫落時，與短頭的上緣接觸形成剪刀。當漏鬥環脫落時，汪海林的左手手指被剪斷，導致了這次安全事故。
事故分析如下:
1.現場指揮官在La鏈塊，但沒有起到指揮和觀察協調的作用。
2.沒有準確確定料鬥環的磨損情況，沒有充分考慮起吊過程中局部受力的問題，導致起吊後零件嚴重偏斜，為了插板壓、搖、平起吊物，造成事故。
3.由於提升部件的搖動，瞬間產生巨大的力，使制成的掛鉤變形滑動。
4.維修前沒有詳細的方案論證。
5.汪海林是新入職員工，缺乏大型設備維修經驗。雖然參加了縣安監局組織的安全培訓，但缺乏現場培訓。
6.安全部門沒有監督和指導維修過程。
7.在這次事故中，生產副總經理趙西蔔、生產部經理尚燁、技術部經理於勇、機電維修車間主任王健負有不可推卸的責任。
第三，教訓
這次事故的教訓是慘痛的。通過對這起事故的詳細分析和研究，我們舉壹反三，得出以下教訓:
1，工程無論大小，都要有詳細的組織實施方案和安全防護措施。
2、在三級安全教育過程中，必須做好員工的安全素質和安全技能培訓。
3、現場指揮和安全監督不能流於形式，要真正發揮作用。
4.施工過程中使用的工器具必須是正規廠家的合格產品，自制的工器具必須經過檢驗合格後才能使用。
5.沒有壹個項目可以因為節約成本而簡化維護設施和安全設施。
6.在施工過程中，相互提醒、相互保護嚴重不足。
四、整改措施
1.招聘和聘用特種作業人員，必須持有勞動部門頒發的有效資格證書。無證人員不得上崗或經培訓發證後方可上崗。聘用人員必須經縣防疫站體檢合格，方可聘用。錄用人員必須經過三級安全教育培訓(廠、礦、車間、班組)48學時。培訓後通過考試和技能測試方可上崗。現有人員每月安全培訓不少於8學時。
2.每次施工作業前，都要制定詳細的工作方案、安全措施和防護措施，書面材料報領導審批後，再傳達到每個參與施工的人，大家嚴格執行。每班必須在班前班後召開，所有參與施工的人員都要參加。
3.施工前應對施工現場的場地、環境、設施、路線、空間進行充分的調查，對可能發生的事故進行預測，並制定相關預案和規避措施。
4.施工中使用的工具、器具應經過安全檢查，合格後方可使用。材料、材料、工具按規定放置，施工現場不得放置與施工無關的雜物，以防緊急情況下人員疏散。采購的起重工具必須有安全檢驗標誌和合格證。
5、施工過程中指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。
6.施工前，安全管理人員應對施工措施、方案、工具和器具進行檢查和確認。在施工過程中，安全管理人員應對整個施工過程進行監控、監督和檢查。
7.徹底排查現有起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管道道路、防護欄桿等存在的安全隱患。在公司各施工現場，制定整改措施並限期完成。
8.施工現場應備有急救醫藥箱，1完好的值班車輛24小時存放在礦區，以備不時之需。
9.與醫療單位、救援單位建立聯動機制。
Xx公司
20xx年x月x日
案例分析報告模型第5條
壹、水上交通事故概述
2010溫州甌江海事處* *受理海事案件3起，無人員傷亡，沈船3艘，直接經濟損失349.67萬元(估算)。與2009年相比，事故起數下降75%，死亡人數下降100%，沈船數量下降63%，直接經濟損失上升632%。事故四項指標呈三降壹升趨勢，轄區安全形勢相對平穩。
其中，運輸船舶達到壹般以上等級時發生事故2起，無人員傷亡，沈船2起，造成直接經濟損失346.27萬元。與2009年相比，事故起數下降60%，死亡人數下降100%，沈船數量下降60%，直接經濟損失上升1302%，發生壹般以上事故4起。
二、水上交通事故的特點
(壹)沿海貨船事故多
今年轄區發生的三起事故中，涉及沿海貨船的事故有兩起，占事故總數的67%。根據事故船和沈船數量統計，沿海貨船發生事故2起，沈船2艘，各占事故船的67%。因此，有必要進壹步加強對沿海貨船的管理。
(2)事故水域的分布
今年港區水域、甌江幹流水域、楠溪江水域共發生事故1起，各占事故總數的33%，水域分布較為均勻。
(3)接觸事故多。
全年共發生* * *起事故2起，占事故總數的67%；碰撞事故1起，占事故總數的33%。
(4)事故發生的時間相對集中。
分月統計，8月份事故數量最多，有2起，占全年事故總數的67%。10月份1起，占全年事故總數的33%；其他月份無事故。
(5)等級以上事故率明顯上升。
今年三起事故中，較大事故2起，占事故總數的67%，較小事故1起，占事故總數的33%。與過去相比，等級以上事故率明顯增加。
三、水上交通事故的分布(運輸船舶)
四、事故原因分析
從今年轄區事故來看，主要是船員主觀失誤造成的，但也有部分事故與轄區通航環境存在缺陷有必然關系。從“人、船、環境”等因素來看，事故原因是多方面的、復雜的、綜合性的。但鑒於2010轄區內發生的事故，根本原因主要有以下幾點。
(壹)主觀原因
機組人員文化素質低、駕駛技術差、安全意識淡薄、沒有樹立“我要安全”的安全理念是事故發生的潛在因素。具體表現如下:
1.機組人員值班疏忽，沒有謹慎駕駛。
船員的值班疏忽和駕駛粗心是最容易造成事故的，主要表現在對船舶航行的疏忽，發現存在安全隱患時對船舶的重要設備沒有給予足夠的重視。例如，8月4日，“文哲貨0171”船與“永裕5906”船相撞。主要原因是“文哲貨0171”船員疏忽大意，在碰撞前壹直沒有發現對方船舶。8月23日，“陶靜16”觸礁沈沒。事故的直接原因是船長發現舵機存在安全隱患後，沒有及時選擇安全水域拋錨檢查，而是繼續冒險航行。
2.船員缺乏基本的航海技能，操作不當。
船員缺乏基本的航海技能，在實際操作過程中沒有根據船舶自身的運行性能和周圍環境條件及早采取預防措施，最終導致事故發生。如65438年10月24日溫州大橋橋墩被“甬港515”撞壞，與船長在穿越通航孔前沒有運用好船舶技能，沒有結合船舶自身性能和當時的水情提前調整船位有直接關系。再比如“陶靜16”沈沒事故。船舶觸礁後，發現只有第壹個峰艙進水，船長在沒有判斷當時船舶是否有沈沒危險、沙灘是否陡峭的情況下，全速沖灘，是導致船舶沈沒、損失擴大的原因。
3.橋主安全意識淡薄。
隨著溫州經濟的不斷發展，轄區水域橋梁數量不適當增加，個別橋主安全意識淡薄，疏於維護橋涵標樁，未能保證橋涵標樁正常發光，對船舶及早識別通航孔有必要的影響，容易發生事故。比如“甬港515”損壞溫州大橋橋墩的事故，也與橋涵標不正常發光有因果關系。
4.航運公司未能正確履行其管理職責。
航運公司在船舶安全生產中發揮著特殊的作用，而航運公司管理的疏忽往往是船舶交通事故的內因。個別船公司如果沒有按照有關規定落實各項安全制度和措施，通常對船員缺乏安全教育，管理上存在必要程度的疏忽。今年轄區內發生的事故，不同程度上與航運公司管理不善密切相關。
(二)客觀原因
航行中意外的機器故障是造成事故的客觀因素。如“陶靜16”觸礁沈沒，“陶靜16”航行中船舶液壓舵活塞缸底座斷裂，導致舵機失控，存在必然因果關系。
五、安全管理建議及對策
針對今年以來我轄區事故的統計和原因分析，為更好地預防今後事故的發生，我們認為應動員社會各界力量，從建立長效管理機制入手，狠抓源頭管理，通過提高船員綜合素質、加強對船公司的監督指導、加強執法等措施或方法，全面消除各類事故隱患，確保航道安全暢通，確保我轄區治安形勢穩定。具體建議如下:
(壹)加強船員安全教育和操縱技能培訓。
船員因素是安全管理的關鍵因素，也是引發事故的主要因素。因此，從根本上減少事故的發生，提高船員的綜合素質是首要任務。目前，由於船員法制觀念淡薄，安全意識差，缺乏基本的航行技能，經常出現值班疏忽、冒險航行等違反水上交通安全法律法規的現象。因此，加強船員的法律安全教育和技能培訓仍然是安全工作的關鍵信息。加強船員管理可以從以下幾個方面入手:
1.各航運公司要認真開展安全宣傳教育工作，定期組織安全專題分析會，讓船員深刻吸取事故的慘痛教訓，提高船員的遵紀守法和安全意識。應認真實施海員後續教育，教育活動每年不少於24小時。在教育上，要註重海員基本操作潛能和應急技能的培養，以全面提高海員的綜合素質。
2.在今後的船員培訓中，要註重船員法律法規和安全意識的教育，使船員盡快樹立“安全第壹”的思想，同時加強船員應急駕駛技能的培訓。
3、有關部門應加強對航運公司開展船員後續教育的指導和監督，防止航運公司搞手續或走過場。
4.嚴格執法，對負有事故責任或有違法行為的船員加大處罰力度。
(2)繼續加強對運砂船的管理。
今年轄區運砂船事故僅占事故總數的17%，較往年大幅減少。同時，前幾年的死亡事故基本都是運砂船造成的。今年轄區零死亡的良好態勢與加強運砂船管理密切相關。因此，繼續加強對運砂船的管理顯得尤為重要。在管理中，要不斷總結和探索新的管理方法，同時要做好以下工作:
1.船公司和船東在選擇船員時應嚴格把關。在保證船員稱職的同時，還要合理安排船員值班，保證船員得到充分的休息，防止船員因疲勞等原因疏忽值班。
2.個性就是嚴格執行《溫州海事局關於要求小型船舶從業人員穿救生衣的通告》，要求船員在航行和作業過程中必須穿救生衣，增強船員的自我保護潛能。
3.當船舶必須通過復雜航段時，如施工水域、風浪大的水域，駕駛員不應擅自冒險航行，其個性是夜間。司機首先要詳細了解通道情況，以便提前做好預防措施，同時使用安全車速，謹慎駕駛。
4、海事等相關部門要加強巡查，采取日常管理和突擊檢查相結合的方式，加大對運砂船超載等違法行為的打擊力度，按照從嚴、從快原則對運砂船實施行政處罰。建議采砂公司繼續對非法裝載采砂船導致采砂船超載的采砂船采取相應措施。
5.要充分利用相關課題的研究成果，通過“鏈網工程”充分發揮各職能部門的作用，狠抓* * * *管理，重點對船公司、砂碼頭、礦業公司進行源頭管理，同時對運砂船運輸生產的其他環節進行嚴厲打擊和施壓，徹底杜絕運砂船的違法違規行為。
(3)改善通航環境，帶來優質服務。
轄區通航環境不容樂觀是因為航道復雜，橋梁多，航道綜合治理措施與港口航運業發展不同步，個別業主疏於橋涵標誌維護。為此，如何改善轄區通航環境，建議如下:
1.港口管理部門應及時對航道進行綜合規劃和管理，改善港口的通航環境。
2.各業主要提高安全意識，嚴格按照“兩防”要求，切實加強橋區和施工水域航標的設置和維護，確保航標處於正常狀態。
3.在當前形勢下，相關部門或船務代理機構應提高服務質量，主動為國外港口的船舶帶來咨詢服務。
4.重點項目建設單位要切實加強現場管理，重要時段要派人連續值班。同時，各單位要配備相關宣傳設備，加強對過往船舶的宣傳和指揮。
5、做好巡查工作，嚴厲打擊非法錨泊和采砂船非法采砂行為，進壹步維護轄區通航環境。
(四)嚴格檢查和維護船舶機械設備。
在航行過程中，船舶機械等設備意外故障導致的事故也很常見。嚴格按照規定做好船舶機械設備的檢查和維護，是保證船舶安全航行的前提之壹。因此，船員應高度重視，嚴格按照有關規定認真履行職責，認真做好機械設備定期檢查和開航前檢查工作。發現缺陷要及時糾正，不能有僥幸心理，確保船舶航行安全。
(5)加強對航運公司的管理。
目前很多船公司主要以掛靠經營為主，對船舶的實際操作和船員配置知之甚少，缺乏壹套有針對性的管理方法和措施，無法約束船舶的各種活動，帶來很多不安全因素。建議交通運輸主管部門加強對航運公司的行業管理，海事機構也要加強對航運公司的監督檢查，幫助公司完善各項安全管理辦法和措施，並全面落實，切實提高管理水平。
案例分析報告模型第6條
加油站火災事故的原因及預防措施。
隨著我國經濟的持續高速發展，汽車、拖拉機、摩托車等機動車迅速成為工業、農業、第三產業和人民日常生活中重要的交通運輸工具。隨著對燃料油需求的急劇膨脹，在快速發展的城市街道上，在四通八達的高速公路兩旁，在由窮變富的鄉鎮，湧現出了壹大批加油站。從加油站管理的角度來說，加油站運營頻繁，流動車輛多，人員往來復雜，稍有不慎。易燃易爆油品和作業過程中排放的油氣可能因打火機、煙頭、電火花、靜電等引發火災爆炸事故。
由於加油站火災事故突發性強，熱輻射高，燃燒和爆炸交替發生，個性就是在燃燒過程中油氣濃度不斷變化，使得燃燒和爆炸相互轉化，火勢不斷擴大。在火災初期，依靠站內自救進行撲救是非常困難的，會造成不可估量的人員傷亡和經濟損失。個性是壹個位於繁華市區的加油站。加油站起火爆炸，極有可能造成嚴重的惡性傷亡，給無辜群眾帶來極大的創傷。因此，加強加油站的安全防範迫在眉睫。
壹、加油站火災事故原因分析
1，加油站建設存在固有隱患；如果不按照國家標準進行加油站建設，就會造成防火間距不夠、建築物耐火等級不夠、電氣設備不防爆等嚴重威脅加油站安全的內在隱患。
2.經營者文化素質低；很多加油站的工作人員都是附近雇傭的臨時工。這些人文化程度較低，不能靈活掌握油品的易燃特性和靜電防護等知識，因此無法具備較高的操作水平。個性是識別危險和預防火災事故的潛力。
3.員工安全技能差；加油站負責人只要求其員工進行基本的加油操作，而無法進行系統的技能培訓，使得員工嚴重缺乏安全知識，往往知其設備而不知其所以然，無法在諸多動態變化中及時發現危險，無法將火災事故扼殺在萌芽狀態，無法及時準確地進行控制，從而造成初期火災事故的惡化。
4.安全管理粗放，“重效率輕安全”思想嚴重；很多加油站地處偏遠，在日常生產經營中主要依靠自主管理，缺乏有效監控，構成粗放式管理。還有壹些加油站領導，文化水平低，安全知識缺乏，安全意識很難提高。就算他們想管，也不會管。安全管理只能是基於常識的粗放管理。粗放式管理使得壹些本該建立的制度沒有建立，本該執行的制度沒有執行，從而造成了本不該發生的事故。壹些加油站經營者“唯利是圖”，不願在安全上投入，以至於壹些重大隱患無法徹底整改。
5.汽車罐車采用開放式卸油方式，卸油平臺靜電接地裝置不合格；根據規定，加油站卸油作業必須使用閉式卸油系統；防止油氣揮發、靜電積聚等誘發爆炸事故。但壹些加油站為了省錢，仍然鋌而走險使用嚴禁的露天卸油方式，從而引發火災事故。
6、防雷防靜電措施不到位；《汽車加氣站設計與施工規範》(gb50156-2002，10號)。2。第1條規定:“油罐、液化石油氣罐、壓縮天然氣氣瓶必須防雷接地，接地點不得少於兩處。”，防雷接地電阻不應大於10ω；10.3。第二條規定:“加氣站的汽油罐車、液化石油氣罐車的卸車場地，應設置卸車罐車防靜電接地裝置，並宜設置能檢測跳線和監測接地裝置狀態的靜電接地裝置。”防靜電接地裝置的接地電阻不應大於100ω。由於資金短缺或缺乏安全管理意識，加油站要麽缺乏防雷、防靜電裝置，要麽有經資質部門檢驗合格後才能使用的裝置。防雷防靜電措施不能滿足安全需要。
7.油罐防腐處理不合格；加油站油罐外表面的防腐設計不符合現行國家標準《鋼質管道及儲罐腐蝕控制工程設計規範》sy0007，未采用不低於加強級的防腐絕緣保護層。壹些加油站為了提高站內綠化美化效果，在埋地油罐上方的表土上種植蔬菜和花卉，加速了地下油罐的腐蝕破壞，縮短了油罐的使用壽命。
8.儲油罐未配備具有高液位報警功能的液位計；由於卸油前沒有計量容器，計量有誤差或卸油時無人在現場監控，往往導致漏油，使油蒸氣和空氣形成爆炸性混合氣體，遇火源會引起火災。
9.非法經營；操作人員未嚴格執行安全操作規程，違規操作。如操作人員操作時不穿防靜電工作服、工作鞋，違規給塑料桶加油，卸油速度過快，維修時經常需要動火作業，油罐及其裝油設備未清洗、更換或全部拆除，導致火災爆炸事故。
10，電氣設備不符合安全要求。
很多加油站營業室和值班室的照明線路沒有按要求敷設，沒有使用防爆燈具和開關或者安裝不規範。部分加油站雖然在施工時使用了防爆電，但在後期管理中並沒有嚴格按照要求使用，防爆電也因為私自接電線而失去了應有的作用。
二是加油站火災事故的預防措施；針對上述火災事故的原因，加油站火災事故的預防應重點從以下幾個方面入手:
1，加強對員工的安全意識教育；良好的安全意識是搞好安全生產的基礎。安全意識低，就不會主動學習安全知識，提高安全技能，履行安全職責。而且有的人會錯誤地把對安全生產的要求當成影響正常作業的負擔，產生抵觸情緒，使安全生產責任制和安全技術操作規程得不到落實，事故自然成為必然。因此，有必要通過事故案例、安全法規等對員工進行教育。，使他們樹立良好的安全意識，有做好安全工作的主動性。
2.加強員工的安全技能教育；良好的安全操作和事故預防技能是實現安全生產的關鍵。搞好安全生產，光有美好的願望和熱情是不夠的。只有操作人員能夠充分了解相關的安全基礎知識，掌握安全技能的操作程序，並能在操作過程中及時發現和科學處理事故征兆，才能有效避免事故的發生。對於員工的教育培訓，在註重專業教育的同時，壹定要註意系統性，即對於操作者來說，不能簡單的解釋應該做的操作規程的條款，還要解釋為什麽這麽要求的原則性問題，讓操作者知道為什麽。這不僅有助於他們更牢固地掌握操作規程，也有助於他們處理壹些突發的異常問題，及時化解危險；這對他們創造性地改進作業是有益的。
3.加強工藝系統改造和硬件配置；先進的技術和設備是提高本質安全性和可靠性的重要手段。如閉式卸油系統、加油及氣體回收系統，將從根本上避免油氣揮發泄漏，杜絕爆炸性混合氣體，從而杜絕油氣爆炸事故的發生。但由於硬件改造需要投入，有些人只算經濟賬，不算安全賬，仍然使用嚴禁的開放式卸油，自然大大增加了事故發生的概率。壹旦出事，傷人毀物，得不償失。同樣，部署高液位報警、可燃氣體報警等安全裝置，也是用科技手段預防事故的發生。這些硬件的部署，將改變過去靠眼睛、手摸、鼻子聞等落後的“經驗”檢查方式，利用高穩定性的全天候動態檢測，提前發現不安全因素並報警，危險情況自然會得到及時處理，從而有效避免事故發生。因此，嚴格遵循國家標準和法規，提高加油站的本質安全性和可靠性非常重要。
4.加強消防安全監督管理；各種安全生產規章制度建立健全，最重要的是落實。落實規章制度，首先要靠員工樹立良好的安全意識，具備良好的安全技能，形成良好的操作習慣；其次，要依靠嚴格的監督管理部門，采取不同形式的獎懲措施，保證各項安全規章制度的落實。目前加油站從業人員普遍文化程度不高，很多火災事故的原因還是因為從業人員責任心差，操作技能低。加強加油站消防安全監督管理，是保證各項安全規章制度全面落實的有力措施。對不具備安全生產條件、違章作業、管理混亂的，要嚴格糾正。該停業的停業，該整改的整改，該處罰的處罰，絕不手軟。
總之，隨著我國經濟的持續快速發展和汽車保有量的快速增加，加油站無論是數量還是規模都將大大增加，在人們的正常生活和國民經濟建設中發揮越來越重要的作用。這就要求必須保證加油站的安全運行，從而為人民安居樂業、幸福生活和經濟建設的健康發展帶來有力保障。
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