第壹章壹般原則
第壹條城鄉居民大病保險(以下簡稱大病保險)是在基本醫療保障的基礎上，進壹步保障大病患者高額醫療費用的制度安排。根據《四川省人民政府辦公廳關於全面開展城鄉居民大病保險的通知》(川辦[2065 438+04]22號)精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二條大病保險堅持以下基本原則
(壹)以人為本，統籌安排。充分發揮基本醫療保險、大病保險和重特大疾病醫療救助的協同互補作用，加強制度之間的銜接，切實解決城鄉居民因病致貧、因病返貧的突出問題。
(2)政府主導，專業運作。政府負責基本政策制定、組織協調、資金籌集管理和監督指導。充分發揮商業保險機構的專業優勢和市場機制，支持商業保險機構承辦大病保險，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。
(3)責任與可持續發展。堅持大病保險水平與社會經濟發展、醫療消費水平和承受能力相適應，當年收支平衡，保本微利的原則，形成政府、個人、保險機構共擔大病風險、保障資金安全、實現可持續發展的機制。
(4)因地制宜創新機制。完善大病保險準入、退出、監管、支付等制度，引導合理診療，建立全市大病保險穩定運行的長效機制。
第二章大病保險籌資機制
第三條大病保險資金來源於城鄉居民基本醫療保險基金，參保的城鄉居民不繳費。
第四條綜合考慮全市城鄉居民醫療保險基金籌資能力、大病醫療費用、基本醫療保險待遇水平等因素，確定大病保險籌資標準，原則上控制在每人每年20-40元。
第三章大病保險的內容
第五條城鄉居民基本醫療保險的參保人是保障對象。參保人在壹個自然年度內因患病住院(含二類門診特殊疾病)發生的高額醫療費用，通過城鄉居民基本醫療保險基金支付後，累計個人合規醫療費用超過最低起付標準(即上壹年度全市農村居民人均純收入)，由承辦大病保險的商業保險機構分期支付費用。
第六條合規醫療費用是指實際發生的合理醫療費用。具體包括:在符合《四川省基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫療保險醫療服務設施範圍》和《四川省新型農村合作醫療藥品目錄》的定點醫療機構發生的醫療費用；實行按病種付費的，實際醫療費用在物價部門核定的病種收費價格範圍內；對於壹些重特大疾病，由省級人力資源社會保障部門確定的病種和臨床治療所必需的醫療費用。
第七條大病保險按照參保城鄉居民承擔的合規醫療費用按比例支付，不設最高支付限額。具體細分為:壹個自然年度內參保城鄉居民累計個人負擔合規醫療費用在2萬元以上(含2萬元)、2萬元以上至5萬元(含5萬元)、5萬元以上至65438+萬元(含65438+萬元)、65438+萬元以上。分段支付比例通過招標方式確定，基本醫療保險報銷後需個人承擔的合規醫療費用實際支付比例不低於50%。對參保城鄉居民享受大病保險支付後當年再次發生的，按照壹個自然年度內個人累計自負合規醫療費用的相應比例計算補償金額，扣除已支付金額後再進行補償。
第四章大病保險的承辦方式
第八條城鄉居民大病保險以本市為參保單位，統壹由市醫療保險經辦機構為本市城鄉居民參保。
第九條大病保險由市人力資源和社會保障局作為招標人，通過公開招標在全市範圍內確定有資質的商業保險機構開展全市城鄉居民大病保險業務。
(1)規範招標，嚴格準入。合理確定各項招標內容的權重分值，其中具體支付比例(或融資標準)、凈支付比例等價格因素的權重分值不低於60%。
(二)遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利能力，建立相應的超額結余和損失風險調節機制。大病保險凈賠付率暫定為95%-100%，具體凈賠付率通過招投標確定。實際凈賠付率小於中標凈賠付率10個百分點，基金結余按50%的比例返還醫保基金；實際凈賠付率比中標凈賠付率低10個百分點，基金結余全部返還醫保基金；實際凈支付比例高於100%時，醫保基金分擔比例不超過50%，具體比例通過招標確定。虧損超過110%的，醫保基金不再分擔。
第十條市醫療保險經辦機構應當與中標的商業保險機構簽訂保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，實行合同管理。
(壹)商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險，按照合同約定自負盈虧。合作期限原則上不少於3年，5年後重新邀請承包商。在合作期間，保險合同可以每年簽訂壹次。如需對合同進行調整，應嚴格規範調整程序。原則上不得提高最低繳費標準或降低繳費比例。
(二)當大病保險基金當年實際凈賠付率(凈賠付率=理賠金額/總保費)低於90%時，下壹年度不再調整籌資標準；當當年實際凈支付率達到90%及以上且合同內容需要調整時，可調整下壹年度的籌資標準，增幅不超過20%，合作期內累計增幅不超過40%。確需超過上限的，需重新招標確定大病保險承辦單位，重新簽訂保險合同。
(三)因違反合同或其他嚴重損害參保人權益的行為，市醫療保險經辦機構有權根據協議單方面終止或提前終止合作關系，並提請有關部門依法追究責任。
第十壹條市級醫療保險經辦機構和大病保險承辦單位應嚴格按照財政部門確定的財務費用和核算辦法，加強大病保險基金管理。大病保險基金由市醫療保險經辦機構根據合同約定壹次性劃撥給商業保險機構。商業保險機構將上月墊付的重疾醫療費用在20個工作日內及時撥付到定點醫療機構。大病保險承辦單位應當對大病保險資金進行單獨核算，確保資金安全和支付能力。大病保險基金收入按照國家規定免征營業稅。
第十二條各級醫療保險經辦機構和定點醫療機構應當協助大病保險承辦單位開發大病保險理賠軟件，統壹數據標準，實現信息互聯互通，為大病保險承辦單位及時掌握大病患者診療情況、開展檢查、即時理賠創造條件。各定點醫療機構在結算報銷時，應同時提供基本醫療保險和大病保險“壹站式”即時結算服務；對於異地就醫，各級醫療保險經辦機構和大病保險承辦單位要提供“壹站式”即時結算，確保群眾能夠及時得到大病保險服務。
第五章組織實施和監督管理
第十三條市人民政府是大病保險的責任主體；市人力資源和社會保障局是大病保險的主體；市級醫療保險經辦機構和中標保險機構是大病保險的主體；市監察、人力資源社會保障、發展改革、衛生計生、財政、民政、審計、金融辦等部門為大病保險成員單位，聯合監督組為大病保險監督主體。縣(區)人民政府及相關部門按照各自相應職責負責分類和具體組織實施。
第十四條各級有關部門應通力合作，切實保護參保人員的合法權益。
(壹)市人力資源社會保障和衛生計生部門作為城鄉居民基本醫療保險的主管部門，應當對大病保險實施全流程控制，督促和考核商業保險機構按照合同要求提高服務質量和水平，維護參保人員信息安全。
(二)市財政部門負責制定利用城鄉居民基本醫療保險基金向商業保險機構購買大病保險的財務費用和核算辦法，加強基金管理。
(三)市審計部門負責按規定對大病保險基金運營情況進行審計。
(四)市民政部門負責醫療救助與大病保險的銜接。
(五)金融監管部門負責資質審查、服務質量和日常業務監管，加強償付能力和市場行為監管，加大對商業保險機構違規和不正當競爭行為的查處力度。
(六)各級醫療保險主管部門和大病保險承辦機構應當建立大病保險糾紛調解機制，及時解決大病保險服務過程中出現的矛盾和問題。大病保險承辦單位嚴重違約或存在嚴重違規行為的，由市醫保經辦機構及時向省醫改領導小組報告，在全省範圍內進行通報，被通報的大病保險承辦單位五年內不得在本市參與大病保險投標活動。
第十五條各級有關部門和機構應當加強對醫療機構的監督管理，保證醫療服務質量。
(壹)衛生計生部門負責加強對醫療機構行為和醫療服務質量的監管。促進醫療機構規範服務行為，合理治療和用藥，控制醫療費用不合理增長。
(二)大病保險承辦單位要利用自身專業優勢，發揮市場機制作用，配合人力資源和社會保障局、衛生計生委(局)加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。各級醫療保險經辦機構審核報銷醫療費用後，商業保險機構在審核支付大病保險費用時，核實並追回基金賬戶違規醫療費用，按照實際追回金額的10%予以獎勵，所需資金由市、縣(區)兩級財政安排解決。
(三)定點醫療機構應當執行相關診療技術規範，合理選擇診療項目，合理用藥，控制目錄外醫療費用，遵守醫療保險制度規定，實行逐級轉診制度，配合大病保險承辦單位開展檢查和監測，依法提供相關信息。
第十六條各醫療保險經辦機構和承辦大病保險的商業保險機構應當建立信息披露制度，定期公布大病保險合同內容、籌資標準、初始賠付標準、賠付比例、凈賠付率、賠付流程、結算效率、年度收支情況等。，並廣泛接受社會監督。
第十七條市醫改領導小組負責大病保險的統籌協調，建立大病保險協調推進機制，加強大病保險的政策宣傳、輿情跟蹤、協調服務和監督指導。
第六章附則
第十八條本辦法由市人力資源和社會保障局組織實施並負責解釋。
第十九條本辦法自印發之日起施行，有效期五年。