編號:
工傷認定申請表
申請人(單位):XXXXX公司(單位蓋章)或XX(個人)。
受傷員工:XXX
申請人與受傷員工之間的關系:勞動關系。
申請人地址:XX路XX街XX大廈。
郵政編碼:55XXX
電話:13XXXXXXXX
表格填寫日期:20XX年x月x日。
勞動和社會保障部系統
填寫表格並解釋
1.用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清晰。
2.申請人是用人單位或者工會組織的，應當在其姓名處加蓋公章。
3.事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫崗位(或工種)類別。
4.在受傷部位壹欄填寫受傷的具體部位。
5.在診斷時間壹欄中，對於職業病，按診斷為職業病的時間填寫；受傷或死亡，按初診時間填寫。
6.職業病名稱按職業病診斷證明書或職業病診斷鑒定書填寫，接觸職業病危害的時間按實際接觸時間填寫。不是針對職業病的。
7.在簡單描述傷情後，應寫清楚事故發生的時間、地點、當時從事的工作、受傷原因以及受傷的部位和程度。
職業病患者要寫清楚自己從事何種有害作業，起止時間，診斷結果。
下列情況應提供相關證明材料:
(1)因執行職務受到暴力傷害的，提交公安機關或者人民法院的判決書或者其他有效證明；
(二)因機動車事故造成人員傷亡事故認定工傷的，應當提交公安交通管理部門的責任認定書或者其他有效證明；
(3)外出工作時因工負傷的，提交公安部門證明或其他證明；事故下落不明的，應當作出因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論；
(4)在搶救後48小時內突發疾病或者死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明；
(五)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，應當依照法律法規提交有效證明；
(6)因戰、因公致殘的復員退伍軍人，舊傷復發的，提交革命傷殘軍人證明和醫療機構對舊傷復發的診斷證明；
因特殊情況無法提供相關證明材料的，應當書面說明情況。
8.受傷職工或親屬意見欄應註明是否同意申請工傷認定，上述內容是否屬實。
9.在用人單位意見欄，由單位簽署是否同意申請工傷，填寫的信息是否真實，法定代表人簽字並加蓋單位公章。
10.勞動和社會保障行政部門應當在審查材料和受理意見欄中填寫是否受理的意見。