“兩票制”正是擺脫以藥養醫的直接方式。在這裏，分析兩票制在全國的實施情況是壹個獨特的視角。
什麽是兩票制，為什麽？
動脈網在與業內人士交流的過程中發現，藥品生產、流通、使用各個環節對兩票制的看法不壹。比如，藥企認為“兩票制需要財務處理能力，營銷策略要改變，加快終端覆蓋”，流通企業認為“實施後流程看似更簡單，但原有業務體系沒有改變，只能在監管層面盡量合規”，而醫院則表示“藥品收入不是醫院的利潤來源，如果存在行政要求，藥品可以剝離出醫院”。
從上面也可以看出，不同的角色對“兩票制”有不同的看法，他們往往從自己的利益出發來解讀政策。首先想到的是政策能影響到什麽，然後是如何應對。所以制度要看“兩票制”的目的和監管層的“頂層設計”。
65438去年2月26日發布的《關於在公立醫療機構藥品采購中實行“兩票制”的實施意見(試行)》對兩票制的目的表述如下:“(兩票制)是規範藥品流通秩序、壓縮流通環節、降低虛高藥價的重要抓手，是凈化流通環境、打擊“票幣洗錢”、加強藥品市場監督管理的有效手段，是規範藥品流通秩序的有效手段。
兩票制的實施涉及諸多利益糾紛。
從壹個角度來說，兩票制應該整頓藥品流通秩序，打擊洗錢。最終目的是“降低虛高的藥價”，也就是說之前的流通體制推高了藥價。這個目標的基礎是原有的流通體制推高了藥價，但實際情況遠比這復雜。
從深層次來看，虛高的藥價既有制度設計上的缺陷，也有行業和體制上的原因，後兩種作用更明顯。此前，動脈網在《從醫藥代表的轉變到看藥的奇幻之旅》中提到，在公共醫療體系中，藥品從生產廠家到最終消費者要經過經銷商和代理商，通過集中招標，醫生的處方最終體現在藥品的消費中，這涉及到很多環節和利益，與壹般的商品流通有很大不同。
就這幾點而言，每壹類角色都有足夠的理由對“兩票制”做出不同的解讀。比如，藥企認為自己的產品在市場上不具有排他性，為了實現終端的覆蓋，分享利益是必然的；商業公司認為自己掌握了醫療終端的資源，也需要從藥品的利潤中獲取利益；醫療機構和醫生認為自己的常規收入與勞動不符，額外福利是壹種補償機制。
壹張流傳甚廣的利益分配圖，說明了醫藥產業鏈上下遊對於藥品附加利益的分配機制。從藥企開始，經銷商、招標部門、醫院、醫生、統壹部門、醫藥代表、票通公司都有涉及。
數據來源於路網和幹線網。
那麽就有必要探討壹下這種利益分配機制形成的原因。首先，醫藥公司和商業公司獲得了“超額”利潤，但利益分配的大頭在醫生、醫藥代表和票務公司身上，這也與外界的普遍印象相反。但從藥品這種特殊商品的消費過程來看，壹般消費品不是由用戶決定的，消費的決定權在醫生手中，醫生有理由拿走超過三分之壹的超額利潤。
此前鬧得沸沸揚揚的“醫藥代表案”，焦點集中在醫藥代表身上，認為他們是推高藥價的主要推手。但是，不要忘記醫藥代表是為誰工作的。可以說是國內醫藥行業的畸形競爭導致了這種非常規的增加銷量的方法。
這裏更深層次的原因是國內藥企在產品上缺乏競爭力(這種畸形的營銷行為占了國內藥企的絕大多數，至少也是始作俑者)。在國內藥企技術和產品都沒有競爭力的情況下，灰色營銷行為不可避免。
什麽是“兩票制”，即在公立醫院藥品采購中實行“兩票制”——藥企對流通企業壹票，流通企業對醫療機構壹票。最直白的解讀就是在藥品流通過程中實現“賬面合規”。
但是僅僅做到賬面合規就夠了嗎？可能會有壹個問號。業內“心照不宣”的是，即使減少了流通環節，避免了刷單行為，在原有的流通結構下，利益結構也不會有太大變化。
不出意外，相關方面找到了對策，比如藥企高開，代理公司吸收自然人做員工。
甚至有評論認為，在新的監管體制下，既要保證原有利益分配，又要滿足監管需求，最終的方向只能是將合規的額外成本轉嫁給最終消費者。總之，“兩票制”最大的障礙是打破原有的利益結構。
兩票制在各地是什麽情況？
在中醫中，對於“沈”有幾種治療方案，要麽用猛藥去病竈，要麽用溫性方劑慢慢治病。清理整頓藥品流通領域存在的問題，包括藥方慢、藥勁大，也是如此。
全國實施“兩票制”的時間安排是，綜合醫改試點省份和前四批200個公立醫院綜合改革試點城市的所有公立醫療機構在2017年底前全面實施“兩票制”，鼓勵其他地區實施“兩票制”。
據動脈網統計，截至5月中旬，已有16個省(市/自治區)確定實施兩票制，4個省份表示將在今年剩余時間內實施兩票制，另有12個省(自治區)仍在等待具體時間規劃。
這裏首先要澄清壹個概念，綜合試點省份和需要實行兩票制的省份有很大的重合。通過兩個清單的比較，可以明確兩票制的實施範圍。
首先是綜合醫改試點省。
第壹批:江蘇、安徽、福建、青海
第二批:上海、浙江、湖南、重慶、四川、陜西、寧夏。
第三批:廣東、江西、甘肅、吉林(尚未獲批)
然後，兩票制在全國各省市落地。
在北京、山西、陜西、河北、湖南、甘肅、四川、重慶、青海、寧夏、安徽、福建、遼寧、海南、浙江、西藏實施。
年內實施:廣東、上海、天津、吉林。
擬:內蒙古、黑龍江、湖北、江蘇、江西、山東、河南、貴州、廣西、雲南、新疆。
這裏，我們選取幾個省市來討論兩票制的實施。無論是已經實行兩票制的省市，還是尚未具體規劃的省市，都會涉及到。可以看到兩票制實施中遇到的問題，以及各行業參與者對兩票制的態度。
首先是福建。福建國家醫改樣本城市的醫改經驗也被廣泛提及，福建較早實行兩票制，從2009年開始實行兩票制政策。福建兩票制的做法是，在公立醫院藥品采購中，明確由生產企業直接招標，繞過中間環節，實行統壹采購、統壹定價、統壹配送。明確配送費控制標準，減少流通環節，擠出藥品價格虛高水分，有效打擊藥品流通中通過票據後包銷底價、洗錢等行為，有效控制藥品虛高價格。
福建實行兩票制有三點經驗，即遏制掛票、走票行為；提高藥品配送的集中度，降低配送成本；多方治理組合拳遏制無序流通。
福建醫改監管部門在驗證兩票制時，有壹個硬邏輯，就是以第壹票和第二票的差額來判斷企業的實施是否合理。如果兩票相差較大，證明執行過程中規避了相關環節，監管部門知曉後會深入調查。
二是藥品集中配送，將福建省劃分為若幹采購區域，由醫保基金統籌，並規定每個采購區域配送企業不超過10家。通過這壹做法，福建省流通企業由200多家減少到62家，大大提高了藥品流通企業的集中度，有效控制了藥品流通成本。在數據的支撐下，福建省藥品配送成本從前5%-8%降低到3%-5%，平均降低2個百分點。
第三，醫保部門要牽頭，從醫保基金的政策指定、醫保基金的監督管理、醫療服務價格的談判、聯合采購、配送和結算等方面入手，輔以醫保醫生的管理，控制其處方量和數量。同時，福建擬將藥品采購規則由招標采購改為聯合限價陽光采購。
第二個值得討論的城市是北京。在北京市政府發布的《醫藥分開綜合改革實施方案》中，對兩票制是這樣表述的:實行藥品購銷“兩票制”(生產企業向流通企業開具發票，流通企業向醫療機構開具發票)。
北京醫改是壹次大膽的嘗試。
同時，鼓勵和規範集團采購、醫療聯合體采購和區域聯合采購，進壹步提高醫療機構參與藥品集中采購的程度，降低藥品和耗材價格。
所有藥品采購均在政府建設的網上藥品集中采購平臺上進行，藥品采購價格與省級藥品集中采購最低價動態掛鉤。
公示公立醫療機構藥品采購的品種、價格、數量和藥品調整情況，確保藥品采購各個環節在陽光下運行。
當然，北京“陽光采購”的主要目的是降低藥品采購價格，其定價標準是“全國集中采購最低價”，這意味著在動態調整的框架下，藥品價格將繼續下降，這將對參與北京招標的醫藥工商企業造成很大壓力。
基於福建和北京兩票制的實施，基本可以總結出已經實施兩票制的省市的具體操作路徑。比如從票據和票入手，要求“票款壹致”和兩票對比，從醫保支付、醫生處方管理等方向入手等。，遏制違規行為，通過控制藥價全面控制藥價，讓參與者“主動求變”。
兩票制還有哪些遺留問題？
如前所述，兩票制的主要目的是“降低虛高的藥價”。從福建、北京等地實施的案例可以看出，除了兩票制，監管部門還補充了各種政策來配合兩票制的實施，取得了壹定的成效。
從體制上來說，藥價虛高可以說是我國藥品供求體系不完善的壹個縮影。利益鏈條長，參與者多。分配機制形成了行業默契，牽壹發而動全身。
統計顯示，在公立醫院的藥品采購中，虛高的藥價可占到總價的30%以上，“超出”部分由醫保基金、患者、保險等部門承擔。尤其是對於醫保基金來說，在目前醫保基金緊張甚至虧空的情況下，通過流程控制來減負顯得尤為重要(這也是醫保部門參與福建實施兩票制的原因)。
從控制虛高藥價的角度來看，兩票制永遠不可能是唯壹的出發點。
從中國藥企的競爭來看，其“銷售導向”的主要原因是產品缺乏競爭力，只能以資源換渠道進入市場。而路徑依賴形成後，這種格局很難改變。
回顧“醫藥代表”的歷史也可以證明這壹點。國外藥企進入中國時，商業賄賂很少見到——主要靠學術推廣。國內藥企開始發展的時候，工業賄賂開始萌芽。當國內藥企開始成為市場主流的時候，醫藥流通領域的商業賄賂已經成為行業的“潛規則”。
兩票制實施後，藥企也找到了壹些“破局”的辦法。比如將生產企業註冊地遷到低稅收地區——通過稅收優惠彌補兩票制砍掉的業務利潤——保證原利益相關者可分配利潤不變。
或者進行所謂的銷售外包(CSO)來實現票據處理的合規性，將醫藥代理自然人組成公司，將渠道費轉化為“咨詢費和市場費”。其實這套程序還是換湯不換藥。雖然看似合規，但保留了原有的利益體系，打破藥品流程溢價無法實施。
另外，全國兩票制中對兩票制中“首票”的定義是工業企業到流通企業，但各地分別出臺的政策對此有不同的解讀。比如重慶把國內總經理當壹票，浙江把藥品上市許可證持有者當壹票。
此外，基層醫療(也屬於公共醫療體系)能否增加壹票，在實際操作中還有待探索，國家“兩票制”也有很大的調整方向。
事實上，醫療機構和醫生對兩票制的實施可能有不同的看法。在“醫藥分開”的大背景下，藥品供應逐漸成為醫院的負擔，醫院願意在院外調劑藥品，壹些聯合藥店或定點藥店開始出現。
在這種格局下，聯合或定點藥店的處方流通也可以成為利潤來源，而且不在公費醫療監管的框架下，因此更加隱蔽，難以追查。
醫生，利益分配的受益者，可能有話要說。就目前的情況來看，他們的工作量和利益是不匹配的，兩票制應該著重打擊灰色利益或者對他們的利益進行補償。
其實在很長壹段時間內，監管部門也是知道這個補償渠道的。但存在的問題是，監管部門很難將這些利益納入監管框架之下——醫務人員的待遇是老生常談，而且由於其公共性，醫務人員的待遇很容易與其他機構的人員編制相提並論。
因此，在北京的醫改中，增加了“體現醫務人員勞動價值的”——診療費。目前這個費用的支付方主要是醫保，三級、二級、壹級醫院平均報銷金額分別在40、30、20左右。
雖然沒有北京醫改公布的醫保支出數據，但最終的方向只能是上漲。壹方面想通過兩票制砍掉醫護人員的額外收入，另壹方面又想增加醫療費用作為補償。可以肯定的是，兩個數據之間肯定是壹個數量級的關系，所以很難確定最終的走向。
可以肯定的是，兩票制只是“醫改”過程中的壹個試點政策。此輪改革的最終目的是完善藥品供應體系，避免灰色行為滋生的渠道競爭；
其次，提高醫務人員待遇，杜絕其合理化灰色行為的動機；體現在患者層面，就是以合理的支付(包括醫保支付和個人支付)享受有價值的醫療服務。
未來的路還很遠，“三醫聯動”等政策至關重要。作為行業參與者，我們應該明確兩票制在醫改中所處的節點，並正確處理，這可能是目前最需要解決的問題。
2023年體育年度工作計劃1
為全面貫徹黨的教育方針，認真落實《學校體育條例》和《學生體質健康標準》,保障學校體育工作的正常開展，促進學生身心健康發展，在圍繞學校工作計劃的前提下，根據運動隊的實際情況和體育學科自身的特點，特制定本計劃如下:
壹、指導思想和工作目標:
認真貫徹全國體育工作會議精神，在落實《學校體育工作條例》和《