勞動仲裁申請書範本如下所示：
申請人：xxx。性別：男。年齡：26。工作單位：x藥業集團公司。用工性質：聘任制。住址：北京市xx區xx路。電話：xxxx。
被申請人：xx藥業集團公司。法定代表人：xxx。性別：男。年齡：26。職務：總經理。地址：北京市tt區tt路。電話：xxxxxx。
勞動仲裁請求事項：
1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人醫療費。
2、請求裁決先予執行被申請人支付申請人扣發的工資（xxxxx）及其25%的補償金***xxxx元。
3、請求裁決被申請人支付申請人壹次性傷殘補助金xxxx元。
4、請求裁決被申請人支付申請人護理費xxxx元。
5、請求裁決被申請人支付申請人交通費xxxx元。
6、請求裁決被申請人承擔申請人申請仲裁的壹切費用包括誤工費、交通費。
7、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。