根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第十二條 報告事故應當包括下列內容：
（壹）事故發生單位概況；
（二）事故發生的時間、地點以及事故現場情況；
（三）事故的簡要經過；
（四）事故已經造成或者可能造成的傷亡人數（包括下落不明的人數）和初步估計的直接經濟損失；
（五）已經采取的措施；
（六）其他應當報告的情況。
範本如下：
×××事故報告
壹、事故簡要經過
時間、地點、人、性別、部門、工種、事件經過、傷情結果
二、事故原因分析
1、直接原因(導致事故發生的直觀原因)
1)××××××××××××。
2、間接原因(剔除直觀原因以外的因素)
1)×××××××××××××××××××;
2)×××××××××××××××××××。
3、主要原因
1)×××××××××××××××××××。
2)×××××××××××××××××××。
三、整改防範措施(針對以上各個要因提出對策措施)
1)×××××××××××××××××××;
2)×××××××××××××××××××;?
四、事故處理結果
1)×××××××××××××××××××;
2)×××××××××××××××××××;
擴展資料：
示例樣本：
壹、事故概況
20xx年x月x日，下午13:15分左右，在四方地金水銅冶煉廠風壓機房，新建空壓機座柱子混泥土澆灌施工，振動器聯接電纜線漏電觸人事件，受傷人龐發榮吃過中午飯後，準備施工，當他的手觸到振動器聯接電纜線時，被電當場擊倒，此時工地上的施工人員立即將電源開關斷開。
龐發榮此時倒在地上已經昏迷，然後工人們立即將龐發榮擡到室外地上平躺，觀察他的心脈跳動緩慢，立即對他進行人工呼吸，同時又組織車輛將龐發榮趕緊送往醫院進行搶救治療，經過兩個小時後清醒，在醫院治療6天後，出院回家休養。
二、事故分析
1、通過6:11電觸人事故，此次事故的發生，公司雖對施工隊組員工進行過進場的安全生產教育，但缺乏有效的操作規程和安全檢查加之龐發榮自我保護意識淡薄是造成本次事故的主要原因。
但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒有對施工現場配備指定專人和專職電工技術人員加強對施工現場安全生產操作監督和管理。
2、質檢安全部沒有派出專職安全員到整個施工現場檢查、管理工作，對施工隊組人員沒有很好的進行安全知識宣傳教育，對施工現場的管理，跟班作業不到，落實不到，對
安全生產技術措施以及巡查管理工作不到位;沒有理解和傳達公司安全生產管理的發展理念，作為質檢部門沒有認真把“安全發展，預防第壹”當首要任何來抓，沒有履行好作為壹個質檢安全員的工作態度及責任才導致事故的發生。
3、項目部：在現場管理技術人員對平時工作細節疏忽大意，對隊組員工安全教育不到位，平時跟蹤落實工作力度不夠，沒有認真把平時預見發生的事情，苗頭處理在萌發狀態，根據施工現場的環境特點，在思想上高度重視施工安全生產管理制度。
4、隊組長：作為施工隊組長，缺乏安全生產教育，現場管理不到位，監督隊組施工人員安全生產意識力度不夠，安全意識淡薄，對壹線員工安全管理教育落實不到位，聯保互保、三不傷害不到位。
三、總結及要求
1、通過此次事故的發生，暴露了管理者在工作中存在著安全生產思想麻痹，安全意識差，要求今後工作中，杜絕此類事件發生。
2、加強各職能部門的安全知識意識，必須加強對施工現場的巡查力度，同時發現安全隱患立即排除。
3、質檢部門必須經常組織員工安全教育學習，對施工安全生產操作規程對聯保互保自我防範意識要講深講透，必須跟蹤管理。
4、各個項目負責人必須始終在工作現場認真履行監護職責，當工作點分散，監護有困難時，每個工作點要增設專責監護人。
5、堅持以人為本，開展安全知識教育，尤其是加強工作負責人的安全職責教育，提高員工的安全意識和自我保護意識。
四、事故處理建議：
第壹責任，安全質檢部門對安全工作監促，落實履行職責不到位，罰楊富600元，劉發揚200元，李興民200元，周興紅200元。
第二責任：項目部，對施工現場監管不到位罰300元。
法制信息網-生產安全事故報告和調查處理條例