摘要:改革我國的醫療風險轉移制度，必須發展壹種連貫的、多層次的、可持續的醫療保險運行模式。
壹.前言
目前，我國醫療保障體系包括風險承保機構(包括商業保險公司和社會保險機構)、人群和醫療服務機構。發展醫療保障制度的可持續運行模式，需要平衡各部門之間的經濟激勵。對於監管者來說，實現這種平衡是改革中國醫療風險轉移制度的第壹步。
在我國，商業保險公司與社保部門的合作剛剛起步，商業保險公司已經開始參與社會醫療保險項目。壹些保險公司充當了第三方管理者的角色，幫助地方政府更高效地提供社會保險計劃；其他保險公司更願意承擔醫療融資的風險。加強政府與商業保險公司之間更有效的合作，構建可持續的醫療保險體系，是壹個需要進壹步研究的問題。
保險業的參與可以提高人們對醫療服務的可及性，縮小城鄉差異。政府可以通過法律法規、稅收優惠或保費補貼，擴大參保人群，幫助解決逆向選擇。但與此同時，有必要鼓勵保險產品加入控制理賠的機制。商業保險公司有經濟動機與醫院和其他醫療機構討價還價，以找到最具成本效益的解決方案。在醫療融資體系中，市場力量可以成為壹個重要而有價值的工具。
要完善醫療保險制度，中國還需要克服許多困難。目前商業保險公司只能通過地方政府相關部門間接參與城鎮補充醫療保險和新農合，這不是最佳安排，各方經濟動機需要理順。為避免社會保障部門和商業保險公司之間的競爭，政府和商業保險公司應建立壹致的、多層次的醫療保險體系。
衛生系統本身應該不斷改進，以減少不必要的服務和相關的保險索賠。經濟激勵的不協調最終阻礙了融資模式的有效運行。按照現行的醫療費用報銷模式，容易造成風險承保機構和醫療服務機構行為不壹致。醫療服務機構希望從醫療費用中增加收入，而風險承保機構則在努力應對不斷上升的賠付率。應改革醫療服務機構的激勵機制，提高醫療保健行為的壹致性，誘導正確的醫療行為，發展新的醫保合作模式。
構建協調模式，需要各方共同努力，加強醫療保險科學運行的軟硬件設施建設。政府可以鼓勵建立第三方管理機構，提高行業運營水平。中央政府可以采取必要的政策，包括建立適當的機構和法規，並將商業保險公司的參與作為醫療保險運作的指導原則之壹。中國政府與企業的合作可以成為其他發展中國家的參考模式。相關部門和行業組織應加強合作，實施新醫改綜合發展戰略。
二、我國商業健康保險和醫療保險制度的現狀
商業健康保險是我國健康保障體系的重要組成部分。根據衛生部2003年的調查，約6%的城市人口和8%的農村人口購買了商業醫療保險。1999-2006年期間，健康險(含重大疾病和醫療費用保險)總保費年均增長率達到40%。尤其是2001中國入世後，保險市場的開放帶來了健康險保費的大幅增長。短短幾年間，商業保險公司(多為國內公司)在市場上推出了1000多種健康保險產品。保費上漲表明，以商業原則運作的風險分散機制非常受公眾歡迎，預計2007年商業健康保險的人口覆蓋率將進壹步提高。見圖1。
商業健康保險壹般由壽險公司提供，健康保費的種類與其壽險組合密切相關。例如，那些在個人市場中占有較大市場份額的保險公司預計將從附加保單中獲得更多保費。自2002年底以來，財產保險公司也被允許銷售短期健康保險。這兩年，在保監會的鼓勵下，專業的保險公司紛紛成立。中國人民健康保險股份有限公司是中國第壹家專業健康保險公司，2005年開始作為獨立實體接受保費收入。截至2006年，中國共有四家專業健康保險公司* * *。廣闊的中國市場吸引了壹些大型外國專業健康保險公司入駐。
(壹)補償性計劃仍有困難。
2006年年中，中國保監會和瑞士再保險公司對中國健康保險業進行了調查，對健康保險市場份額較大的保險公司進行了問卷調查。問卷收集並分析了健康險業務的保費收入、賠付、投保人數等重要數據，並將初步研究結果發布給保險行業和專家代表進行討論，以提高研究結論的真實性，加深對健康險業務現狀的了解，為健康險市場提供循證觀點。
2005年，70%的健康保險費與個人業務有關。此外，超過70%的個人健康保險產品是作為壽險保單的附加險銷售的。按保費計算，個人健康業務81%來自重疾保險計劃，這類保險無需支付實際醫療費用即可理賠。在中國，大部分長期重大疾病計劃是壽險計劃的壹部分，需要提前支付部分或全部身故賠償責任。
相反，在2005年，成本補償保險占團體健康保險市場的90%。這些政策由機構單位編制，涵蓋私營和國有企業的雇員。商業保險公司還與地方政府合作，實施企業大額補充醫療保險，成為推進城鎮醫療保險的重要壹員。但目前費用補償計劃在個人市場保單中占比相對較低，主要是因為個人費用補償產品運營的壹般成本較高，重大疾病保單價值看似較高，社會保險的保障範圍可能與商業健康險類似。參見圖2。
2005年個人費用補償計劃、定額給付計劃和重疾保單的新保費分別為756元、459元和265，438+0，965，438+0元。醫療保險市場還處於起步階段，產品也在不斷更新。每份保單的保費收入在各公司之間差異很大。就成本補償方案而言，6家公司的新個險保單保費從192元到2757元不等，基本反映了這些公司提供的產品保障內容的差異。參見圖3。
重疾險的利潤看似很高，但這些產品的長期經濟價值並不成熟。重大疾病計劃的平均保費通常較高，對追求保費規模的保險公司尤其具有吸引力。此外，經營重大疾病產品的管理要求遠低於涉及醫療費用的產品。
目前成本補償類產品的收益率對保險公司的吸引力並不大。平均而言，個人和團體薪酬計劃保單組的賠付率高於已定義的支付計劃業務。在賠付環節，團體業務的賠付率高於個人業務。換句話說，團體和個人費用補償計劃在中國市場的盈利能力較低。據了解，部分短期保單(主要是團險)賠付率占比超過65，438+000%。
(二)政策環境不明朗
盡管商業保險發展迅速，但大多數健康保險計劃的保障範圍僅限於重大疾病而非醫療費用。從公共政策的角度來看，用重疾或其他固定支付計劃代替費用補償計劃，不壹定是最佳方案。此外，在現行政策下，商業保險公司面臨的政策環境不明朗，社保和商業保險的分工不明確，限制了其對整個社保體系的貢獻。
65438-0998國務院頒布《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。截至2005年底，已覆蓋城鎮職工6543.8億人，退休職工3700萬人，約占全國人口的654.38+0/654.38+00。根據第十壹個五年計劃，政府希望到2010年覆蓋面擴大到3億。
在其他擁有全民健康保險的國家，商業醫療計劃的目的壹般是提供補充醫療項目，如非緊急程序。在中國，政府尚未區分和界定強制性社會保障和自願商業保險。在現行政策下，商業保險公司只能通過地方部門間接參與城鎮地區的補充醫療保險計劃。
此外，也許是因為“大政府”的理念，壹些地方部門擴大經營規模，超出基本範圍，強行補充保險，自行經營，這與國際趨勢相悖，限制了商業保險對國家社會保障體系的貢獻。
(3)促進政府與商業保險公司的合作。
2006年6月，《國務院關於保險業改革發展的若幹意見》(以下簡稱《若幹意見》)明確指出，商業保險是社會保障體系的重要組成部分。《若幹意見》沒有詳細提供具體辦法。可行的模式之壹是政商部門合作模式，邀請保險公司管理政府主導的保險計劃。此外，政府可以明確界定社會保險和商業保險的業務範圍，結合市場力量建立多層次的醫療保障機制。
保險公司可以利用他們的專業知識來實施社會保險計劃。山東省的壹項比較研究發現，保險公司在控制醫療費用方面做出了巨大貢獻。鼓勵醫院申辦保險合同，實行固定支付方式和藥品報銷目錄制度，有助於控制網上醫院的醫療費用。盡管有證據表明保險公司可以有效地促進社會保險計劃的實施，但商業保險公司參與社會醫療保險制度的範圍和規模仍然有限。參見圖4。
事實上，中國有很多政商合作的成功模式。在福建省廈門市，中國太平洋保險股份有限公司從1998開始協助社保機構為城鎮職工提供補充醫療費用保險。每個城鎮職工會拿出53元買壹份保險，在保單期限內可以獲得5萬元以上的醫療費用補償。最初幾年，中國太保承擔了這種風險，但因為經營虧損，公司最終決定以第三方管理人的方式經營。根據最近的安排，為了提高第三方管理人的薪酬管理能力，太平洋保險在這方面的收入是按照當年整體資金的運營效果來計算的。但是，由於缺乏法律權力，其改變醫院診斷決定的能力仍然很弱。
在河南新鄉，中國人壽保險公司也成為新農合的第三方管理人。中國人壽收取總保費的2%作為管理費，利用自身資源對醫院員工進行理賠培訓，同時投入專門的軟件用於連接醫院的終端。同時，中國人壽通過分析340萬人的電子理賠數據，可以成為無形資產。
新鄉和廈門，以及其他地方的經驗表明，政府如何利用保險公司在整個醫療衛生籌資改革中的比較優勢，在相對競爭的環境中運作，商業保險公司的效率高於公共部門。通過將醫療衛生基金的管理、索賠控制和理賠工作外包給商業保險公司，政府可以集中精力履行監管職能。
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