1.對方和我都沒有配偶。在過去的三(3)代中，我們既沒有直系血親關系，也沒有遠親關系。我們有知識
關於各方的健康狀況。根據《中華人民共和國婚姻法》的規定，我們同意結為夫妻。
2.我謹聲明我的聲明是真實的，並承擔因聲明不實而產生的壹切法律責任。